标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效

刘智泉



标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效

刘智泉

【摘要】目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效。方法 选取2013年1月至2015年6月中国医科大学附属盛京医院大连医院收治的78例重型颅脑损伤患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组（45例）和对照组（33例）。观察组患者采用标准外伤大骨瓣开颅术进行治疗，对照组患者行常规骨瓣开颅术，比较两组患者的临床疗效、术后颅内压变化情况及并发症发生情况。结果 观察组患者恢复良好率明显高于对照组，病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1、3、7 d，观察组患者的颅内压均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者的脑切口疝及硬膜下积液发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效优于常规骨瓣开颅术，减压彻底，术后并发症较少。

【关键词】标准外伤大骨瓣开颅术；重型颅脑损伤；临床疗效

中国医科大学附属盛京医院大连医院，辽宁大连 116600

重型颅脑损伤具有起病急、病情危重、进展迅速等特点，严重威胁患者的生命健康，伤后颅内血肿形成、严重脑水肿以及持续颅内高压是导致患者致残、病死的主要原因[1]。因此，治疗本病的关键在于迅速降低颅内压，解除脑水肿及颅内血肿。常规骨瓣开颅术由于病灶暴露不充分，术中减压不彻底，临床疗效不理想。近年来，临床多推荐标准外伤大骨瓣开颅术，其可充分暴露术野，减压效果明显[2]。但研究认为，标准外伤大骨瓣开颅术由于创伤较大，可增加手术风险。本研究就标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年6月我院收治的78例重型颅脑损伤患者作为研究对象，入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均≤8分，受伤至手术时间＜12 h。按随机数字表法将患者分为观察组（45例）和对照组（33例）。观察组患者中，男24例，女21例，年龄20～65岁，平均（34.2± 2.6）岁，受伤至手术时间1～10 h，平均（6.2±1.0）h；致伤原因：车祸32例，高处坠落8例，撞击5例；损伤类型：脑挫裂伤20例，颅内血肿15例，脑干损伤7例，其他3例。对照组患者中，男18例，女15例，年龄22～70，平均（35.0±2.5）岁，受伤至手术时间1～12 h，平均（6.3±1.1）h；致伤原因：车祸24例，高处坠落5例，撞击4例；损伤类型：脑挫裂伤15例，颅内血肿12例，脑干损伤4例，其他2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 患者采用标准外伤大骨瓣开颅术进行治疗。常规经颧弓上耳前方1 cm处行手术切口，并延伸至耳廓后上方直至顶骨结节部位，然后沿正中线延长切口至额部发际处，分别于额骨颧突后方、耳前方尽量靠近颞底、额突眉弓下方靠近中线部位各取1钻骨孔，然后在切口内再取2～3个钻骨孔，以充分暴露额底部，在暴露额底部过程中将蝶骨嵴外侧1/3部分咬除，同时扩大至颅窝底部，清除硬膜外血肿。常规经颞前部将硬脑膜按照“T”字型切开，充分暴露顶叶、颞叶、额叶、颅中窝以及颅前窝，彻底清除硬脑膜下血肿以及颅内血肿，并予以止血。术中若出现急性脑膨出，可将颞极及额极切除，并进行内减压。术毕对硬脑膜尽量行减张缝合，如果因颅内张力较大而无法缝合硬脑膜，则采用腱膜或取其他组织进行修补缝合。

1.2.2 对照组 患者行常规骨瓣开颅术，根据头颅CT检查结果明确血肿位置后，经额颞顶部做一直径略大于血肿最大直径的“马蹄形”皮瓣，术中根据脑水肿严重程度确定是否缝合硬脑膜或行骨瓣还纳。

1.3 观察指标 比较两组患者的临床疗效、术后颅内压变化情况及并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准 于术后3个月采用格拉斯哥预后量表（GOS）进行评估，5级为恢复良好，4级为轻度残疾，3级为重度残疾，2级为植物生存，1级为病死。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 观察组患者恢复良好率明显高于对照组，病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[例(%)]

2.2 术后颅内压变化情况比较 开颅前，两组患者的颅内压差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、7 d，观察组患者的颅内压均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后颅内压变化情况比较(mmHg,±s)

表2 两组患者术后颅内压变化情况比较(mmHg,±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；与对照组比较，*P＜0.05

组别 　例数 开颅前 　1 d 　3 d 　7 d术后对照组 　33 　35±4 30.0±3.8 28.1±3.6　 24±3观察组 　45 　35±3 24.2±2.6*22.1±2.3*　17±3*

2.3 并发症发生情况比较 观察组患者的脑切口疝及硬膜下积液发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其他并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤是一种急性严重创伤疾病，多因坠落、车祸、撞击等暴力直接损伤，患者常伴有恶性颅内压升高以及严重脑挫裂伤等，具有较高致残率及病死率。手术减压是临床治疗重型颅脑损伤的主要方法，也是降低致残率和病死率的重要措施。手术视野暴露是否充分、术中颅内肿瘤及血肿清除是否彻底、坏死组织清除是否彻底是预防继发性脑出血以及脑水肿、降低病死率的关键。常规骨瓣开颅术主要是在额颞顶部开骨瓣进行减压，骨窗直径略大于血肿，约8 cm×10 cm，骨窗较小，虽然创伤相对较小，但常因颅底组织暴露不充分，导致减压不充分以及直视下止血难度增大，甚至可出现切口部位脑膨出，诱发切口疝等并发症，临床预后不理想[3]。

虽然，标准外伤大骨瓣开颅术对于头皮以及颅骨损伤较常规骨瓣开颅术更大，但其在开颅后对颅脑组织损伤并不大，且术野暴露充分，能够彻底减压、解除脑水肿、清除血肿，从而保护受累脑组织[4]。同时，标准外伤大骨瓣开颅术便于直视状态下止血，可更好地控制颅中窝、颅前窝等部位出血，预防继发性脑水肿及血肿形成。术中彻底减压有利于颞叶沟回疝复位，术中咬除蝶骨等有利于脑疝自行复位，并可打开颅底诸池以及侧裂池，促进血性脑脊液排除，减轻脑脊液刺激所致血管痉挛[3]。术毕尽量减张缝合有利于预防硬膜外渗血至蛛网膜下腔中，从而降低颅内感染风险，预防组织粘连以及脑组织膨出等。刘见希[4]前瞻性研究显示，采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤，患者的恢复良好率明显高于常规骨瓣开颅术，并发症发生率明显低于常规骨瓣开颅术。

本研究结果显示，观察组患者恢复良好率明显高于对照组，病死率明显低于对照组，术后1、3、7 d颅内压均明显低于对照组；观察组患者的脑切口疝及硬膜下积液发生率均明显低于对照组，与陈小军和黄军[5]的报道相似。

综上所述，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效优于常规骨瓣开颅术，减压彻底，术后并发症较少。

参考文献

[1] 宋飏.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤45例临床分析[J].神经疾病与精神卫生,2010,10(2):171-172.

[2] 张云侠,周修玉,刘传建,等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].山东医药,2013,53(26):68-70.

[3] 陈金良,龚江标.标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤合并脑疝[J].浙江创伤外科,2011,16(1):11-12.

[4] 刘见希.标准外伤大骨瓣开颅术用于重型颅脑损伤治疗的临床分析[J].中国医师进修杂志,2012,35(11):48-49.

[5] 陈小军,黄军.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究[J].中国现代医学杂志,2010,20(19): 2972-2974,2977.

【中图分类号】R651.1+5

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.053