肾脏淋巴瘤的MRI表现

马洪宇　栗 敏　顾志强　郭文伟　高江晖



肾脏淋巴瘤的MRI表现

马洪宇1栗 敏2顾志强3郭文伟1高江晖1

【关键词】淋巴瘤；肾肿瘤；磁共振成像，弥散；扩散张量成像

【作者单位】 1.郑州市中医院放射科河南郑州 450007 2.郑州人民医院肿瘤内科河南郑州 450003 3.郑州大学第二附属医院磁共振河南郑州450014

肾脏淋巴瘤是一种罕见的肾脏恶性肿瘤，仅占结外淋巴瘤的0.62%[1-2]，其影像学表现多样，临床上误诊率较高。MRI检查可以多序列多平面成像，具有较高的软组织分辨率，在肾脏淋巴瘤的诊疗中具有重要价值。本研究回顾性分析9例经病理证实的肾脏淋巴瘤的MRI资料，分析其MRI特征，提高诊断正确率。

1　资料与方法

1.1研究对象收集2008年5月—2015年3月郑州人民医院经病理证实的9例肾脏淋巴瘤患者，其中男6例，女3例；年龄31～79岁，中位年龄51.5岁。所有患者均行MRI平扫及动态增强扫描。临床表现：4例腰部疼痛不适，2例发热、消瘦、乏力，2例体检时偶然发现，1例以发现肉眼血尿3 d就诊。

1.2仪器与方法采用Siemens 1.5T超导型MR仪，联合应用标准6单元体部相控阵线圈和脊柱线圈，扫描矩阵256×256，视野36 cm×36 cm，层厚7 mm，层间距2 mm。平扫分别行抑脂呼吸导航快速自旋回波T2WI序列轴位成像，TR 2500 ms，TE 104 ms；行2次屏气2D快速小角度激发梯度回波序列（2D FLASH）T1WI轴位成像，TR 170 ms，TE 5 ms。扩散加权成像（DWI）采用平面回波（SE-EPI）序列，b值取0、800 s/mm2，TR 2300 ms，TE 62 ms。增强扫描经肘静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺，剂量15 ml，流速2 ml/s，注射开始后25 s、60 s、90 s和3 min行4个回合的1次屏气抑脂2D FLASH序列动态增强扫描，TR 230.0 ms，TE 2.47 ms。

1.3图像分析由2名主治医师以上职称的影像诊断医师共同阅片，观察病灶部位、大小、形态、信号、强化程度、伴随征象与周围组织的关系等，意见不一致时协商统一。

2　结果

2.1病灶部位、形态、大小本组9例均为弥漫大B细胞淋巴瘤，病灶部位、分布及形态见表1。病灶均为实性，分布以肾中极为主，8例发生于肾中极，其中4例累及下极，1例发生于上极。瘤体直径0.6～7.8 cm，平均（4.2±2.6）cm，瘤体不规则时以最大径为准。

表1　9例肾脏淋巴瘤病灶部位、形态、大小及MRI分型

2.2MRI表现根据MRI特点，主要分为4种类型：①肾内结节/肿块型：2例肾内单发肿块，肾脏基本保持正常形态，呈等或稍低T1、等或稍高T2信号（图1A、B），1例信号均匀，1例信号不均匀，累及肾窦致其轻度扩张；DWI病变均呈高信号（图1C），皮质期病变轻微较均匀强化，髓质期4例轻度持续强化，1例明显强化，延迟期均呈低信号。②临近腹膜后侵犯型：3例表现为腹膜后肿块直接侵犯肾脏，包绕下腔静脉及腹主动脉，1例累及腰大肌。病灶呈均匀稍低T1、等T2信号（图2A、B），DWI呈高信号（图2C），皮髓质期轻微较均匀强化，延迟期均呈低信号（图2D、E）。③肾盂型：2例均表现为肾盂不规则肿块，侵及肾盂及上段输尿管，肾窦脂肪间隙消失，无肾盂扩张。呈稍低T1、稍高T2信号（图3A、B），DWI呈高信号（图3C）。皮、髓质期轻度强化，延迟期呈低信号，其内见正常走行肾动脉及肾静脉（图3D、E）。④肾周型：1例肿块位于肾包膜下，呈新月形均匀稍长T1稍长T2信号，皮、髓质期呈轻度强化，延迟期呈低信号。⑤弥漫浸润型：1例表现为双侧肾脏弥漫性增大，皮髓质分界不清，呈稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号，病灶持续轻度强化，呈低信号。

图1　男，27岁，左侧肾脏淋巴瘤肿块型。T1WI肿块呈均匀稍低信号，边界不清（A）；抑脂T2WI示肿块呈稍高信号，并可见流空血管影（箭，B）；DWI示肿块呈不均匀高信号（C）

图2　女，66岁，左侧肾脏淋巴瘤腹膜后侵犯型。左侧腹膜后淋巴瘤侵犯左肾及腰大肌T1WI肿块呈均匀稍低信号（A）；抑脂T2WI肿块呈均匀稍低信号，并可见流空血管影（箭）及小片状囊变坏死区（箭头，B）；DWI示肿块呈均匀高信号（C）；增强扫描皮质期肿块均匀轻度强化，肾动脉呈漂浮征（箭，D）；增强扫描髓质期肿块持续强化呈不均匀低信号，其内见斑点状无强化坏死区，肾盂无扩张（E）

图3　男，58岁，左侧肾脏淋巴瘤肾盂型。T1WI示肿块位于左侧肾盂呈不均匀稍低信号，边界不清（A）；抑脂T2WI示肿块呈稍高信号，信号欠均匀，其内高信号囊变坏死（箭，B）；DWI示肿块呈不均匀高信号（C）；增强扫描皮质期肿块均匀轻度强化，肾动脉呈漂浮征（箭，D）；增强扫描髓质期肿块轻度强化呈不均匀低信号，囊变坏死区无强化，肾盂无扩张（E）

3　讨论

肾脏淋巴瘤的发生机制目前尚未阐明，由于肾脏缺乏淋巴组织，当肾脏有慢性炎症刺激时，使淋巴细胞向肾实质浸润，在某些致癌因素的影响下可引发肿瘤[3-4]；也有部分学者[5-6]认为肾脏淋巴瘤起源于肾包膜或肾周脂肪组织，并向肾实质浸润导致本病。肾脏淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，发病年龄多为50～70岁，男性略多于女性[7]。本组患者中位年龄51.5岁，与文献报道一致。肾脏淋巴瘤临床症状无特异性，多因肾脏占位引起腰部疼痛不适，很少出现血尿、少尿等泌尿系统症状及肾功能损害，可能与肿瘤对肾脏损害较轻有关，故多于体检时偶然发现或由于肿瘤较大出现压迫症状时发现。本组4例表现为腰部疼痛不适，2例为体检时偶然发现，仅1例出现肉眼血尿，与文献报道基本一致。

目前国内外关于肾脏淋巴瘤的MRI特征大样本量报道很少，其MRI表现类型多样，与肿瘤的发生机制或增殖模式密切相关。一种发病机制认为肾脏慢性炎症刺激，使淋巴细胞经血行播散向肾实质浸润，并在间质内增殖，以侵犯髓质为主，MRI表现为弥漫浸润型及肾内结节/肿块型，边界不清，肿块较小时，肾脏体积增大但保持正常形态，本组3例具有此特征。另一种发病机制认为肾脏淋巴瘤起源于肾包膜、肾周脂肪组织或腹膜后淋巴瘤侵犯肾实质，MRI表现为肾周型、肾盂型及腹膜后侵犯型，本组6例与其相符，肿块包绕肾脏周围，肾脏形态基本保持正常，具有一定的特征。

肾脏淋巴瘤的病理学基础决定了其MRI信号特征。肿瘤细胞核仁较大，富含液体的胞质较少，肿瘤细胞密实，同时瘤细胞间排列密集，肿瘤血管及间质成分相对较少[8]，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI呈高信号，本组所有病灶均显示此特征。肾脏淋巴瘤由于肿瘤间质及血管成分较少，故一般不易发生坏死、囊变及钙化，本组所有病例均无钙化，信号均匀，仅1例较大肿块中心有小片坏死，可能与肿块较大中心血供不足有关。淋巴瘤肿瘤细胞成分多，间质成分少，质地较软，沿组织间隙浸润生长，故占位效应较轻，多包绕临近血管、肾盂、输尿管，挤压推移不明显，肾动静脉穿行于肿块中，表现为特征性的血管漂浮征，很少引起血管栓塞，也很少引起肾盂积水，本组2例肾盂型均无肾盂积水。肾脏淋巴瘤间质血管成分较少，属乏血供肿瘤，动脉期多呈轻度均匀强化，间质纤维成分相对多而导致造影剂滞留，静脉期呈典型延迟强化特征。本组8例患者均为此典型强化特征，仅1例肾内肿块型动脉期出现均匀明显强化，可能由于肿块较小血供相对丰富、肾动脉穿行其中影响肿瘤血供、肿块临近肾皮质血管参与供血等多因素所致[9-10]。

肾脏淋巴瘤需与以下疾病相鉴别：①肾癌：主要与结节肿块型肾脏淋巴瘤鉴别，透明细胞癌含脂质，易坏死、囊变、出血，T2WI信号较高，富血管，强化方式速升速降，非透明细胞癌T2WI信号较低，DWI信号不如肾脏淋巴瘤高，强化程度较淋巴瘤明显。②肾盂癌：主要与肾盂型淋巴瘤鉴别，前者较小时即引起肾盂梗阻、肾盏扩张，临床易出现肉眼血尿等症状，向肾皮质侵犯引起肾脏形态改变，T2WI信号较后者高，强化较后者明显，后者较大，肾脏形态保持正常，极少引起肾盂梗阻，一般不出现泌尿系统症状。③肾脏炎性疾病：主要与肾周型及弥漫浸润型肾脏淋巴瘤鉴别，前者泌尿系统症状明显，周围渗出明显，肾周筋膜多增厚，中心区多有液化坏死脓腔，呈不均匀明显强化；后者多无泌尿系统症状，病变包绕肾周，边界清晰，或表现为肿胀肾实质内多发结节，肿块一般无坏死，周围无渗出，肾周筋膜无增厚，呈轻至中度均匀延迟强化。

总之，肾脏淋巴瘤病理学基础决定MRI表现具有一定的特征，肾脏形态基本保持，T1WI多呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI呈高信号，信号均匀，很少发生囊变、坏死，占位效应不明显，包绕临近血管呈血管漂浮征，一般不引起血管栓塞或肾盂梗阻，增强扫描多呈轻度均匀延迟强化，当出现上述典型表现时，应高度怀疑肾脏淋巴瘤，并建议行穿刺活检。本研究样本量较少，同时每个病例的病理亚型及对应的MRI表现有无相关性未进一步分析，有待扩大样本量进行更深入的研究。

参考文献

[1]Weng SC, Shu KH, Wen MC, et al. Malignant lymphoma of the kidney mimicking rapid progressive glomerulonephritis. Clin Nephrol, 2010, 74(6): 480-484.

[2]章顺壮, 周建军, 马周鹏, 等. 肾脏淋巴瘤MDCT表现的分析研究. 放射学实践, 2012, 27(3): 321-324.

[3]Cyriac S, Rejiv R, Shirley S, et al. Primary renal lymphoma mimicking renal cell carcinoma. Indian J Urol, 2010, 26(3): 441-443.

[4]葛湛, 潘恒, 谢长浓, 等. CT在肾淋巴瘤诊断中的应用价值.中国临床医学影像杂志, 2011, 22(3): 207-209.

[5]王旸, 李俊来, 高永艳, 等. 原发性肾淋巴瘤的超声诊断. 中国医学影像学杂志, 2008, 16(3): 176-178.

[6]卓越, 徐婷, 李健丁. 肾脏少见恶性肿瘤的CT表现. 实用放射学杂志, 2014, 30(12): 2024-2026, 2031.

[7]李颖, 马林, 王英伟, 等. 原发性肾淋巴瘤的临床病理特征和影像学表现. 临床荟萃, 2012, 27(8): 691-693.

[8]侯志彬, 李欣, 王春祥, 等. 儿童肾脏淋巴瘤CT诊断价值. 中国临床医学影像杂志, 2013, 24(2): 125-127.

[9]刘霞, 张巍, 王玻玮, 等. 肾脏原发性淋巴瘤临床病理分析. 新疆医科大学学报, 2009, 32(7): 870-872.

[10]熊伟, 张雪林, 李洪生, 等. 肾脏淋巴瘤的影像诊断. 临床放射学杂志, 2011, 30(11): 1639-1642.

（本文编辑张春辉）

读者•作者•编者

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【收稿日期】2015-11-16【修回日期】2015-12-21

【通讯作者】马洪宇 E-mail: 563965867@qq.com

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.019

【中图分类号】R737.11；R730.42