128层螺旋CT低剂量扫描诊断儿童气管支气管异物



128层螺旋CT低剂量扫描诊断儿童气管支气管异物

叶明韩耀华

【关键词】异物；气管；支气管；体层摄影术，螺旋计算机；图像处理，计算机辅助；辐射剂量；儿童

【作者单位】 辽宁省朝阳市中心医院放射线科辽宁朝阳122000

气管支气管异物是耳鼻咽喉科常见的急危疾病之一，常见于5岁以下儿童，1岁以内的意外死亡病例中40%为呼吸道异物所致，由于支气管异物很难自行咳出、儿童病史采集的特殊性及支气管异物并发症相对危险，迅速准确的定性及定位诊断可明显降低并发症和病死率[1-2]，对于确定治疗方案具有重要作用。目前胸透及X线平片对于间接征象较少的阴性异物无法提供有效的诊断信息，本研究拟探讨128层螺旋CT重组成像对儿童气管支气管异物的诊断价值，以合理应用及快速诊断。

1　 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2013年5月—2015年5月朝阳市中心医院经硬支气管镜手术证实的23例气管支气管异物患儿，其中男14例，女9例；年龄9个月～10岁，平均（2.77±1.51）岁；病程2 h～1个月。22例有明确异物吸入史，1例异物吸入史不明确，2例进食时跌倒。临床症状：呛咳23例，咳嗽15例，喘憋4例，呼吸困难3例，发热2例，口唇发绀4例，吸气时哨鸣音8例，呼吸音粗糙18例。

1.2仪器与方法患者扫描野以下范围以铅围裙遮盖，颈部加盖铅围脖；不能配合的患儿待入睡后或经肛门注入10%水合氯醛0.5 ml/kg待安静后扫描；平静呼吸。采用西门子128层螺旋CT（Somatom Definition AS+64排）扫描仪，扫描范围自胸廓入口水平至膈顶水平。扫描参数：层厚5 mm，球管电压80～100 kV，电流30～50 mA，重建层厚0.625 mm，重建算法采用标准算法和骨重建算法。

1.3图像后处理所有图像及结果均由2名主治医师以上放射科医师共同分析。于工作站行多种重组方式显示气管支气管，包括冠状位、矢状位、斜位多平面重组（MPR）、最小密度投影（MinIP）、透明成像（Reysum）、仿真支气管内镜（CTVE）。MPR分别采用腹窗、肺窗及多窗宽窗位观察，并根据具体病例采用不同的阈值调节，采用双盲法阅片，2名医师意见达成一致后计入结果。

2　结果

2.1CT与硬支气管镜检查结果比较23例患儿的硬支气管镜检查结果及CT征象见表1及图1～4，CT直接征象为异物本身。其中植物性异物17例（73.9%），阴性异物21例（91.3%）。异物最大2.00 cm×0.87 cm×0.81 cm，与硬支气管镜结果比较，128层螺旋CT支气管成像的病变定位诊断23例均正确，正确率为100.0%。定性诊断正确21例，正确率为91.3%；另外2例分别为伪膜及痰栓。

表1 23例患儿硬支气管镜检查结果

2.2CT图像后处理对气管支气管异物的显示各CT图像后处理技术均正确诊断1例气管异物、5例右主支气管异物、10例左主支气管异物、3例叶及右肺中间支气管异物，横断面图像漏诊2例多发异物，MinIP及Reysum分别漏诊1例多发异物，MPR及CTVE与支气管镜对异物的诊断符合率最高，均为100.0%；横断面图像与支气管镜的诊断符合率最低，为91.3%。

图1　男，2岁，误吸花生米1 d。MinIP示左主支气管远端见结节高密度影（箭），上叶支气管可见部分气体通过，下叶阻塞性肺气肿（A）；CTVE示下叶支气管阻塞（箭，B）

图2　男，1岁，误吸兔骨2 h。表面遮盖见右主支气管远端截断（箭），下叶支气管可见气体通过（A）；CTVE清晰显示右肺下叶支气管明显狭窄（箭，B）

图3　男，10岁，误吸笔帽3 h。MinIP及Reysum可清晰显示倒置笔帽的形态及位置，直观立体地显示阻塞情况（箭，A、B）

图4 男，1岁，可疑13 h前误吸橘皮，硬支气管镜检未发现外源性异物，仅见大量分泌物。MinIP及Reysum示气管右侧壁（箭）及左主支气管下壁（箭头）宽基底附壁混杂密度影，内见小泡状低密度影（A、B）

3　 讨论

3.1气管支气管异物的CT诊断目前临床诊断气管支气管异物主要依据临床表现及X线征象，明确的异物呛咳史为重要诊断依据，支气管镜检查是儿童气管支气管异物的首选检查及治疗方法[3-4]，但是支气管镜检查有较高的风险及难度，其围术期死亡率为1.28%[5]，6%～8%会发生气胸、气管撕裂、喉头水肿、心跳暂停等严重并发症[6]。

目前气管支气管异物的影像学检查包括胸透、X线平片及CT。胸透及X线平片辐射低、费用低、快捷，但对于间接征象较少的阴性异物无法提供有效的诊断价值，漏诊率约为40%[7]。多层螺旋CT具有高密度分辨率及强大的后处理功能，能发现各种异物、显示并发症，对于硬支气管镜不能达到的III级支气管、纤维支气管镜及IV级支气管以远部分也可显示，同时可多方位、多角度观察异物，具有较高的诊断准确性[8]。本组病例CT与硬支气管镜检定位诊断符合率达100.0%，定性诊断符合率达91.3%，可见多层螺旋CT对气管支气管异物具有极高的诊断价值，在病变的定性及定位方面具有明显优势。

本组中定性错误的2例均为内源性异物，分别为支气管痰栓及伪膜，定性诊断均误认为外源性异物。内源性异物包括呼吸道产生的痰液、痰栓、伪膜、痂皮、干酪样坏死物、血块、结石等，这些病变同误吸进入气道的外源性异物一样也会产生阻塞性肺炎等并发症，引起较为严重的后果，目前儿童内源性异物缺乏重视，相关报道[9]亦少见。

3.2儿童CT检查的辐射及降低辐射的方法儿童对射线的敏感性是成人的2～3倍，相同的辐射剂量下，儿童产生癌症的风险敏感性是成人的10倍以上[10]。儿童胸部CT检查降低辐射的方法包括保证图像质量的前提下降低辐射剂量、减少照射时间、加强屏蔽防护。

目前降低辐射剂量最直接有效的方法是降低扫描时的照射剂量及照射时间，即毫安秒，本组采用30～50 mA，平均有效剂量为3.21 mGy，辐射剂量明显降低，为正常未采取质控措施X线平片的10.56倍[11]，所有图像均能满足诊断要求。降低管电压，辐射剂量与管电压的平方成正比，其他参数不变时，管电压由120 kV增加到140 kV，辐射剂量将增加30%～40%，儿童体型小，缺乏自我过滤，管电压对辐射剂量影响更大。相对于成人，儿童可采用更低的管电压80～100 kV[12]，完全可以满足诊断要求。另外，增加螺距也会减少辐射剂量，螺距由1.0增加到1.5，辐射剂量会减少33%。缩小扫描范围也是降低辐射剂量可行的方法之一，儿童可选择最小的扫描野（如GE公司的25 cm），其次可根据具体情况进行个体化设定，如对于怀疑主支气管单发异物的患儿，可以仅扫描主支气管范围，对于大多数患儿可由胸骨柄水平扫描至膈上水平，缩小扫描范围可明显降低辐射剂量，较喉到肺底的扫描范围至少降低50%的辐射剂量。临床常见的气管支气管异物基本都在IV级（亚段）支气管以上，支气管镜仅能达到III级支气管，故扫描范围的局限化相对可行，但有待临床验证。

3.3多种图像重组技术的特点横断位图像作为扫描的原始图像，其提供的信息最真实，但缺乏立体及直观性，要求诊断医师具有较高的水平，对于密度较高的病变显示较为优越，对于段及段以远支气管显示相对不佳。MPR图像可以多角度观察病变，显示病变长短轴，同时利用曲面重组于同一平面显示病变整体，方法简单、成像速度快。MinIP是选择一定层厚叠加显示图像中的最小密度影像，去除不必要的干扰组织，但无法显示高于规定阈值的异物，同时受人为层厚设定的限制，漏诊率较高。Reysum可直观显示透明的气管支气管束，直接显示异物形态及气管支气管狭窄程度，但重建处理较复杂，对于段及段以远支气管显示欠佳，无法显示肺内情况。CTVE仿真内镜模拟支气管镜观察管腔情况，可从远近两端双向观察，可达亚段，但无法确定异物性质。本研究结果可见，MPR及CTVE对气管支气管异物的诊断准确率最高，MPR方法简单、可显示肺内病变，对异物显示最好[13]。

3.4CT气管支气管成像的适应证及禁忌证由于辐射风险及耗时较长，CT检查仅作为儿童气管支气管异物的补充检查，其适应证包括：①确定或怀疑高难高危气管支气管异物，可能合并较严重的并发症，X线平片不能明确诊断者；②支气管镜无法取出或首次取出失败，不取异物会带来较严重的并发症，需要手术取出者；③长期反复咳嗽，合并固定部位肺气肿、阻塞性肺炎者；④异物取出后症状不缓解者。相对禁忌证包括：①误吸病史明确，X线诊断明确的异物；②病情危重，应以抢救为主，待平稳后再检查；③患儿躁动无法配合；④胸部有金属固定伪影等。

3.5CT支气管异物成像的局限性多层螺旋CT对气管支气管异物诊断的准确性已得到肯定，但由于具有较大的辐射性，需要患儿配合及后处理时间均较长，限制了其临床应用；部分基层医院盲目扩大检查人群，导致滥用。临床需更好地掌握检查适应证，合理降低辐射风险，进一步研究更为快速有效的检查方案。

总之，128层螺旋CT能较为准确地评估儿童气管支气管异物的位置、大小、形态及相关并发症，对呼吸道异物的诊断具有重要的应用价值。

参考文献

[1]张杰, 张亚梅. 降低小儿气管支气管异物并发症及病死率的诊断和治疗方案分析. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2004, 39(11): 658-662.

[2]汪天林, 孙越峰, 陈志敏. 儿童喉、气管异物的诊治分析. 中华急诊医学杂志, 2006, 15(6): 549-551.

[3]徐恩明, 徐忠强, 王智楠, 等. 支气管镜直接法取高难高危气管支气管异物的体会. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 47(12): 982-986.

[4]贺贝贝, 黄英, 李渠北, 等. 儿童隐匿性支气管异物的诊断思路.中华儿科杂志, 2014, 52(11): 851-853.

[5]王保和. 389例植物性呼吸道异物临床分析. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 1997, 3(1): 46-47.

[6]Zerella JT, Dimler M, Mcgill LC, et al. Foreign body aspiration in children: value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg, 1998, 33(11): 1651-1654.

[7]Dunn GR, Wardrop P, Lo S, et al. Management of suspected foreign body aspiration in children. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2002, 27(5): 384-386.

[8]何强. CT多种重建技术在儿童气管X线阴性异物诊断中的价值. 中国医学影像学杂志, 2014, 22(8): 610-612.

[9]崔莉, 宋英鸾, 苏金柱. 小儿内源性气管支气管异物. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2006, 13(2): 82.

[10]向葵, 干芸根, 李荫太, 等. 儿童胸部螺旋CT低剂量扫描技术参数的探讨. 中国临床医学影像杂志, 2008, 19(3): 208-209.

[11]王国亮, 胡茂能, 含笑. 浅谈小儿DR胸片的质量控制和辐射剂量. 安徽医学, 2012, 33(2): 223-225.

[12]蒋洪春, 林薇. 128层CT低剂量扫描在幼儿气管、支气管非金属异物诊断中的价值. 医学影像学杂志, 2012, 22(1): 27-30.

[13]钟涛, 于红光, 李月敏, 等. 多层螺旋CT诊断小儿气管支气管异物. 中国医学影像学杂志, 2008, 16(2): 138-140.

（本文编辑张春辉）

【收稿日期】2015-12-13【修回日期】2016-02-11

【通讯作者】叶 明 E-mail: 2564704682@qq.com

【中图分类号】R768.1+3；R445.3

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.008