三维超声在肛瘘内口定位中的应用

陈红燕CHEN Hongyan詹维伟ZHAN Weiwei王栋华WANG Donghua朱　慧ZHU Hui龚会凌GONG Huiling韩震辉HAN Zhenhui

作者单位1. 复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）超声科　上海　2011992. 上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科上海　2000253. 复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）肛肠科　上海　201199



三维超声在肛瘘内口定位中的应用

陈红燕1CHEN Hongyan
詹维伟2ZHAN Weiwei
王栋华1WANG Donghua
朱慧1ZHU Hui
龚会凌1GONG Huiling
韩震辉3HAN Zhenhui

作者单位
1. 复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）超声科上海201199
2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科上海200025
3. 复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）肛肠科上海201199

【摘要】目的 探讨实时三维超声在肛瘘内口定位、术前评估和指导手术中的应用价值。资料与方法 回顾性分析经手术确诊为肛瘘的142例患者的超声资料，术前均行二维超声和三维超声检查，分析三维超声图像特征及诊断肛瘘的分型与准确率，比较二维超声与三维超声诊断肛瘘内口位置、瘘管主管及支管走行的准确率。结果142例患者中，低位单纯性肛瘘25例，低位复杂性肛瘘15例，高位单纯性肛瘘20例，高位复杂性肛瘘82例。三维超声对肛瘘不同分型诊断准确率均为100.0%。三维超声诊断肛瘘内口、主管、支管准确率分别为95.0%（135/142）、100.0%（97/97）、90.7%（88/97），与二维超声的82.3%（117/142）、93.8%（91/97）、69.0%（67/97）比较，差异均有统计学意义（P<0.05、P<0.01）。结论 三维超声能准确定位肛瘘内口，清晰显示瘘管整体的空间形态，提供比较直观的瘘管的空间结构，是诊断肛瘘的有效辅助检查方法，具有较高的临床实用价值。

【关键词】直肠瘘；超声检查；成像，三维

Department of Diagnostic Ultrasound, Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai200025, China

Address Correspondence to: ZHAN Weiwei E-mail: shanghairuijin@126.com

上海市闵行区自然科学研究课题（2012MHZ023）。

修回日期：2015-11-10

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第2期：126-129

肛瘘是肛肠科的常见病、多发病，其复发率高且手术失败率高，原因主要是临床医师对继发瘘和内口缺乏准确判断[1]，因此术前正确诊断及准确判定内口和瘘管的走行尤为重要。复杂性肛瘘的诊断一直是临床的重点和难点，传统诊断方法诊断准确度低，而三维技术的应用为肛瘘的诊断开辟了新的途径。本研究通过体表及腔内三维超声的联合应用，探讨其对肛瘘及内口立体定位及追踪瘘管走行、判定主管及支管的诊断优势。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2010年1月—2014年10月上海市闵行区中心医院经手术证实为肛瘘的142例患者，其中男102例，女40例；年龄17～76岁，平均（43.5±10.2）岁；病程5个月～10年，平均（7±2）个月；所有患者均有不同程度的肛周胀痛、破溃、慢性流脓症状；术前均行常规二维和三维超声检查，明确瘘管类型及肛门括约肌完整性。

1.2仪器与方法采用东芝AplioXG及百胜MyLab60、MyLab90型超声主机，7～14 MHz高频容积探头与5～9 MHz经直肠双平面探头。设置腔内凸阵探头显示图像的时钟制方位与临床肛肠科诊疗常规上规定的标准时钟制方位一致。参照肛肠外科膀胱截石位肛周圆钟面描述方法，在肛管直肠腔内超声轴面上，将12点处和6点处分别对应肛管正前和正后方，3点处和9点处分别对应肛管左右侧面。检查前告知患者检查过程及排空大小便等注意事项。患者左侧卧位下双腿屈曲（体位1）。二维超声检查：将直肠双平面探头表面套上避孕套，探头的尾底方向指向患者的正后方，经肛门口旋转后让患者放松肛门时顺势将探头缓缓置入直肠，观察肛门括约肌回声中断情况，应用腔内凸阵探头显示直肠肛管的横断面，确定病灶的直肠肛管的时钟位置，线阵探头显示直肠肛管长轴图像，测量肛瘘内口距肛门口距离，两者联合定位病灶，初步判定肛瘘内口位置，瘘管延伸的方向，与肛提肌、括约肌的关系等，了解支管的有无、方向及深度。三维超声检查：对病灶进行匀速扫描，采集三维立体图像，存储。患者胸肘俯卧位（体位2），二维超声检查：将探头涂上耦合剂，用保鲜袋隔离探头，助手戴上手套掰开臀肌充分暴露肛门口，使探头能充分置于肛周受检部位。用高频容积探头置于肛门外口及周围部在浅表器官模式下沿顺时针方向进行肛周多切面扫查，使用平移、侧动探头等方法多方位多平面扫查肛管、直肠下段及肛周软组织各部位，获得连续完整的病变图象。观察记录病灶的大小、形态、部位（深度）、瘘管的走行、内口及支口的数量、深度距肛周皮肤最浅的距离包括周围组织情况及引起脓肿所累及的范围。三维超声检查：在病灶最佳位置采集容积图像，存储。检查结果均附超声照片及光盘刻录、存档供脱机分析。

1.3影像诊断根据文献[2-3]定义肛瘘：病变区表现为无回声区或低回声区，部分可见气体强回声，向内追踪低回声带可发现其内口（表现为黏膜的连续性中断以及黏膜层局部有隆起及凹陷），向外追踪可见低回声带通向皮肤侧的外口。瘘管可有一根或数根，纵切呈条带状低回声管道，横切呈圆形囊样区，部分肛瘘的主瘘管周围形成支管。

1.4手术与分型标准142例患者行肛瘘切除术。根据瘘管的数量分为单纯性和复杂性肛瘘，根据瘘管位置的高低分为低位和高位肛瘘[2]。肛瘘共分4型：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。

1.5统计学方法采用SPSS 16.0软件，二维超声与三维超声诊断内口位置、主管及支管准确率比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1超声表现142例患者中，单纯性肛瘘45例，复杂性肛瘘97例；低位肛瘘40例，高位肛瘘102例。其中低位单纯性肛瘘25例，肛周见一斜形管状低回声由浅至深穿过正常组织，与肛管相通，肛管内外括约肌局部回声连续中断（内口位置），其浅部外侧端可延伸至皮肤表面（外口位置）（图1）。低位复杂性肛瘘15例，肛周见2枚或数枚管状低回声与肛管相通，肛管内外括约肌局部回声连续中断，通向软组织表面时有2个或2个以上外口（图2）。高位单纯性肛瘘20例，肛门直肠黏膜层回声连续性中断，并见一条形低回声由此斜形通向软组织表面（图3）。高位复杂性肛瘘82例，数个不同形态管状回声，走行扭曲，穿透软组织深浅不一；另见与肛门直肠黏膜层相通的相对较粗管状回声（主管）分出数支细分叉管状回声（支管），分支连接处可见管道互相沟通（图4）。

图1　女，53岁，低位单纯性肛瘘。二维高频超声示一条瘘管（箭）及内口（箭头）

图2　女，69岁，低位复杂性肛瘘。二维高频超声示2条瘘管，主管（星号）、支管（箭）及内口（箭头）。内口均欠清晰

图3　男，56岁，高位单纯性肛瘘。二维经直肠超声示一条瘘管（箭）及内口（箭头）

图4　男，29岁，高位复杂性肛瘘。二维经直肠超声显示2条瘘管，主管（星号）、支管（箭）及内口（箭头）

2.2三维超声对肛瘘的分型判断与手术结果对照术前三维超声检查结果与肛瘘切除术结果一致，三维超声对肛瘘的各分型诊断准确度均为100.0%，见表1。

表1　142例三维超声对肛瘘的分型判断与手术结果对照

2.3二维超声与三维超声诊断肛瘘内口、主管、支管准确率比较三维超声诊断肛瘘内口、主管、支管准确率与二维超声比较，差异均有统计学意义（P<0.05、P<0.01）。见表2。

表2　二维超声与三维超声诊断肛瘘内口、主管、支管准确率比较[%（n1/ n2）]

3　讨论

3.1研究肛瘘分型及正确诊断肛瘘的目的肛瘘是肛管直肠与肛周或会阴部间的病理性异常通道[4]，一般由原发性内口、瘘管、支管和继发性外口组成，外口位于肛周皮肤上，内口位于肛管或直肠内。本研究单纯性肛瘘超声表现为肛管内外括约肌或肛门直肠黏膜层局部回声连续中断，并见肛周一斜形管状低回声由浅至深穿过正常组织，与肛管相通，管状低回声的外侧端可延伸至皮肤表面。复杂性肛瘘通向软组织表面时有2个或2个以上外口，相对较粗管状回声（主管）分出数枚细分叉管状回声（支管），分支连接处可见管道相互沟通，与吴长君等[2]的研究结果一致。肛瘘一般不会自愈，必须进行手术治疗。高位复杂性肛瘘复发率约为10%，目前仍是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，其复发原因是未能准确找到和处理内口或对管道走向、分支、腔隙大小了解不足，故在术前明确肛瘘分型对手术方案的选择及治疗具有重要意义。

3.2三维超声诊断肛瘘的优势及临床意义三维容积超声成像可以观察二维超声不能显示的冠状切面，通过多角度、多切面对病灶进行切割，可以更直观地观察病灶的立体形态及病灶与周围组织的关系，具有对比度好、立体感强的特点，获得的病变信息更接近实际解剖结构。

本研究采用高频超声容积探头对采集容积图像进行后处理，能更直观清晰地显示瘘管数量、走行，直肠肛管脓肿、瘘管间及瘘管与周围重要组织的立体关系，结合经直肠双平面探头，联合三维成像技术能更清晰显示内口的位置及数量，瘘道形态、长度、边缘、走行，主管位置走向以及支管数量及分布。王永刚等[5]对100例肛瘘患者临床资料进行分析发现，三维超声对肛瘘内口的定位准确率达96%。既往研究[6-7]显示三维超声定位内口准确率为84.2%～98.1%。本研究结果显示三维超声对肛瘘内口定位准确率为95.0%，与上述文献报道一致。肛瘘手术存在手术的彻底性与括约肌损伤程度的矛盾，尽可能少地损伤括约肌而获得手术的彻底性一直是广大肛肠外科医师的不断追求[8]。直肠腔内探头三维成像的应用不仅可以清晰显示内外括约肌，还能较精确地测量其厚度，根据其回声改变可以估测其肌环纤维化程度，为临床提供更全面直观的影像资料，手术时可以引导临床医师在肌环薄弱处切开，减少手术创伤。Berton等[9]认为经直肠双平面腔内超声对肛管直肠的周围结构及瘘管的分辨率与MRI相似，直肠腔内应用探头三维成像可以从不同角度获取病变部位三维立体模块[2]，根据三维声像图特征进行观察测量，对内口进行定位和瘘管走行追踪，从而提高对累及肛管括约肌复杂肛瘘的诊断率，极大地提高了临床一次手术治愈率。

术前对肛瘘瘘管类型的正确判断可指导选择最佳的手术方案，避免术中过度损伤肛门括约肌，影响术后肛门控粪功能[5]。既往研究报道三维肛管直肠腔内超声对肛瘘瘘管分型的准确率为81.0%～94.0%，对分支瘘管诊断准确率为68.0%～96.0%[10-12]。本研究结果显示，三维超声对肛瘘的分型诊断准确率达100.0%，三维超声诊断复杂性肛瘘支管准确率为90.7%，明显高于文献报道结果，原因可能是高频容积探头和直肠双平面探头的联合使用及其三维成像技术的启用，弥补了单探头使用的技术局限性，对肛瘘主瘘管及支管的显示更直观，对内口判定更精确。

3.3三维超声诊断肛瘘的局限性 本研究三维超声对肛瘘内口位置误诊7例，其中6例为复杂性肛瘘，因肛瘘病变组织累及较多，均有2条以上的瘘管，且有盲支管，原因可能是检测过程中医师主观地倾向于辨别盲支管与主管关系而忽略了另有内口及主瘘管的存在。1例为单纯性肛瘘，原有肛瘘手术史，为再次复发，因原手术肉芽瘢痕组织不均质低回声区的存在，给瘘管的辨别带来困难，内口更无法清晰显示。因此对于肛瘘，尤其是复杂性肛瘘患者，对医师操作手法、诊断技巧提出了更高的要求，医师需更细致、多切面、多方位地寻找分析病灶，以减少和避免对肛瘘内口的误诊。

尽管直肠腔内超声对高位肛瘘诊断准确率高，但对浅表细小瘘管显示较差。而肛周会阴部体表超声检查能清晰显示肛管直肠周围情况，能准确判断是否存在肛瘘，尤其对低位肛瘘的显示弥补了直肠腔内超声检查的不足，但因探头置于肛周臀部检查时由于其生理解剖特殊的位置关系“不是一平面结构”[3]，又由于其不能显示一个立体的三维图象，增加了内口定位的难度。

总之，经会阴超声高频容积成像及经直肠超声三维成像的临床应用是对二维超声的有力补充，能准确定位肛瘘内口、清晰显示瘘管整体的空间形态，获得二维超声无法实现的冠状面图像，为术前提供及时、准确、全面的影像资料，提高了复杂性肛瘘手术的成功率。

参考文献

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（本文编辑冯婕）

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24(2): 126-129

Three-dimensional Ultrasound in Localizing Internal Opening of Anal Fistula

【Abstract】Purpose To explore the application of real-time three-dimensional ultrasound in preoperative evaluation and intraoperative guidance of anal fistula. Materials and Methods The ultrasound imaging of 142 patients with surgically diagnosed anal fistula was retrospectively analyzed. All cases were evaluated using two-dimensional and threedimensional ultrasound before surgeries. The imaging features of 3D ultrasound were described to determine the location of internal opening and the course of fistulae. The ultrasound diagnosis was compared with the surgery findings. Results In 142 cases, there were 25 low simple fistulae, 15 low complex fistulae, 20 high simple fistulae, and 82 high complex fistulae. The diagnostic accuracy of three-dimensional ultrasound was 100.0%. The accuracy in locating the internal opening, the main fistula tract and the branch tracts with three-dimensional ultrasound was 95.0% (135/142), 100.0% (97/97) and 90.7% (88/97), compared to 82.3% (117/142), 93.8% (91/97), 69.0% (67/97) with 2D ultrasound. These differences were statistically significant (P<0.05, P<0.01). Conclusion Threedimensional ultrasound can accurately locate the internal opening of anal fistula, clearly display the morphology of the fistula, and provide a spatial structure for the clinicians. This is an effective auxiliary examination to diagnose anal fistula.

【Key words】Rectal fistula; Ultrasonography; Imaging, three-dimensional

收稿日期：2015-08-06

中图分类号R445.3；R65

基金项目

通讯作者詹维伟

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.011