舌骨下肌皮瓣修补口腔肿瘤术后缺损的临床观察

杜　伟

117000 辽宁省本溪市中心医院



舌骨下肌皮瓣修补口腔肿瘤术后缺损的临床观察

杜伟

117000 辽宁省本溪市中心医院

【摘要】目的观察舌骨下肌皮瓣修补口腔肿瘤术后缺损的临床效果及其合适的手术方式。方法将行肌皮瓣修补口腔肿瘤术后缺损的38例患者随机分为观察组及对照组，各19例。观察组采用舌骨下肌皮瓣逆行法或顺行法进行修补，对照组采用其他部位肌皮瓣进行修补。比较2组患者皮瓣的完全成活率、总体成活率，术后3年、5年患者存活率及后期并发症发生率。比较观察组中2种手术方式的临床疗效。结果观察组皮瓣完全成活率、总体成活率均明显高于对照组(P<0.05)；观察组术后3年及5年患者存活率略高于对照组，但差异具无统计学意义(P>0.05)。观察组后期并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。观察组顺行法疗效明显优于逆行法(P<0.05)。结论舌骨下肌皮瓣应用于口腔肿瘤术后缺损的修补中疗效显著，其中顺行法修补疗效更为满意。

【关键词】舌骨下肌皮瓣；修补；口腔肿瘤；术后缺损

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:662～664)

头颈部癌作为外科常见疾病之一，临床上多采用手术对病灶进行彻底切除，术后存在不同面积的缺损，一般采用各种肌皮瓣移植修复[1]。目前应用较广泛的肌皮瓣包括舌下肌皮瓣、前臂肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣等。我院针对口腔肿瘤术后缺损采用舌骨下肌皮瓣修补，临床疗效显著。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院行肌皮瓣修补口腔肿瘤术后缺损的患者38例，随机分为观察组及对照组。观察组19例，其中男性14例，女性5例；年龄35～69(50.3±4.9)岁；肿瘤病理分型：颊癌6例，口咽癌10例，鳞状细胞癌3例；TNM分期：T2N0M010例，T3N0M02例，T2N1M05例，T3N1M02例。对照组19例，其中男性13例，女性6例；年龄36～70(51.1±5.1)岁；肿瘤病理分型：颊癌5例，口咽癌9例，鳞状细胞癌5例；TNM分期：T2N0M09例，T3N0M03例，T2N1M06例，T3N1M01例。2组患者性别、年龄、肿瘤病理类型、TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2组患者均于术前3周处理牙周污垢及牙周疾病，指导患者用氯已定和呋喃西林漱口，用简单手语交流，尽量减少口腔活动等。患者全身麻醉，在口腔插管下手术，如病变侵及舌根、口底者采用整侧下颌骨全切除，如病变侵及咽柱前后、舌根者采用L型切除术，并切除相应附着的咀嚼肌；病变侧行根治性颈淋巴结清扫；病变周围组织切除时需尽量规则、平整，以便于口腔及舌的重建。

1.2.1观察组采用肌皮瓣成形逆行法或者顺行法进行修补。①逆行法：携带同侧1/3的胸锁乳突肌下组织，从远端掀起肌皮瓣，舌骨下肌群下切端和肌皮瓣下切端的皮肤对缝数针作牵引，注意保护进入肌皮瓣的血管束，浅面分离甲状腺真包膜。到达甲状腺上极时，甲状腺动脉前后支行结扎切断，保留前支在胸骨甲状肌内，同时保留舌骨下肌在舌骨的附着，以便于与血管蒂形成复合蒂。②顺行法：探查颈动脉三角，确定无肿大淋巴结侵及，依次分离甲状腺上静脉、上动脉，顺血管走向分离出回流或供应胸骨甲状肌以及胸骨舌骨肌的肌支，直到入肌皮瓣点，形成轴型血管蒂。再由远至近将肌皮瓣掀起，应注意不要损伤进入肌皮瓣的血管束，尤其是颈前静脉系统。按照滑行皮瓣原则将供区缺损的供瓣侧颈部皮瓣尖与对侧颈前切缘中点相缝合，关闭创面。

1.2.2对照组对照组采用其他部位肌皮瓣进行修补。根据缺损面积设计肌皮瓣切口，将部分肌组织切断并充分游离，注意保护穿行及周围血管，结扎离断时需尽量多保留部分组织。

1.3观察指标

(1)2组患者皮瓣完全成活率、总体成活率；(2)2组患者均随访5年，观察术后3年、5年患者存活率及后期并发症发生率；(3)观察观察组中2种手术方式的临床疗效。

1.4统计学处理

2结果

2.12组患者皮瓣完全成活率、总体成活率比较

观察组16例移植肌皮瓣完全成活，完全成活率为84.2%；2例肌皮瓣与皮肤均坏死；1例肌皮瓣存活、皮肤部分坏死，通过换药护理及静脉强制性回流干预后转向愈合，总体成活率为89.5%(17/19)。对照组13例完全成活，完全成活率为68.4%；4例肌皮瓣和皮肤均坏死；1例前臂肌皮瓣、1例胸大肌肌皮瓣部分坏死，后转向愈合，总体成活率为78.9%(15/19)。观察组完全成活率、总体成活率均明显高于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.22组患者术后3年、5年生存率及后期并发症发生率比较

观察组术后3年及5年患者存活率略高于对照组，但差异具无统计学意义(P>0.05)；观察组后期并发症发生率明显低于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者术后3年及5年生存率及并发症比较(例，%)

2.3观察组中2种手术方式疗效比较

观察组中14例采用顺行法肌皮瓣全部成活，完全存活率100.0%；5例采用逆行法中2例全部成活，完全存活率40.0%，2例肌皮瓣与皮肤均坏死，1例肌皮瓣存活、皮肤部分坏死。观察组顺行法疗效明显优于逆行法，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

自1979年报道首例采用颈部肌皮瓣修复缺损以来，现已广泛应用于头颈部肿瘤术后缺损的修补中[2]。头颈部血液供应十分丰富，包括颈前静脉，甲状腺上、中、下静脉，甲状腺上、下动脉，以及血管间广泛吻合，有助于皮瓣移植后成活，又不易导致切除后出现局部血运障碍[3]。相比之下，前臂和胸大肌血液供应较差，制作肌皮瓣的过程中会不可避免地离断部分滋养血管，腹直肌肌皮瓣则有导致腹部疝和腹腔感染的危险性[4]。本研究中观察组移植皮瓣完全成活率、总体成活率均明显高于对照组(P<0.05)，说明舌骨下肌皮瓣修补比其他部位肌皮瓣的疗效显著。另外制作舌骨下肌皮瓣可与颈部淋巴结清扫同时进行，可有效减少组织损伤[5]。

由于舌骨下肌皮瓣大小和血管蒂长度的局限性，其主要适用于修补中小型缺损[6]。术前无淋巴结转移(N0)是舌骨下肌皮瓣修补口腔肿瘤术后缺损的临床适应证。本组有5例患者已达N1，移植后也完全存活，表明局部淋巴结是否转移对肌皮瓣的成活率无明显影响，在存在局部淋巴结转移的情况下可适当放宽手术指征。但也需注意在N1患者术中行局部淋巴结清扫，切除范围在清扫后会增大，但术后观察对创面关闭影响不大。观察组19例中17例先后成活，成功率达到了89.5%，可见根据口咽癌的病变范围而进行舌骨下肌皮瓣修复术后缺损的疗效满意，同时术后并发症发生率也较低，尤其适用于合并基础性疾病或老年患者。

舌骨下肌皮瓣的供应血管主要包括甲状腺上动静脉、甲状腺下动静脉及周围的部分血管丛，使用舌骨下肌皮瓣行修复口腔缺损时，需利用其供应血管进行血管吻合，肌皮瓣和血管蒂的缺血时间的长短取决于手术技巧及娴熟程度，因此术者需对颈部解剖及血管的常见变异十分熟悉。手术入路一般常用逆行法和顺行法，其主要区别在于顺行法先探查颈动脉三角，再根据具体情况将血管逐步分离，从而达到有目的性地预置血管长度以及吻合对位情况；逆行法采用自下而上逐步分离切割，分离的同时进行分离结扎切断血管。2种手术方法各有其优缺点，但在处理血管蒂时，顺行法有目的性、前瞻性，吻合后续血管也较从容；逆行法制备肌皮瓣时，常需多留置一部分，且针对性不强[7]。本研究中顺行法疗效明显优于逆行法(P<0.05)，表明了采用舌骨下肌皮瓣修复口腔肿瘤术后缺损时应尽量选择顺行法。另外，14例顺行法成功的患者中6例根据情况进行了强制静脉干预，而在逆行法部分坏死的患者中也进行了强制静脉干预，说明肌皮瓣的成活可能与静脉强制干预回流关系密切，建议在行皮瓣移植后常规应用静脉强制干预。

综上，舌骨下肌皮瓣应用于口腔肿瘤术后缺损的修补中疗效显著，其中顺行法修补疗效更为满意。

参考文献

[1]高继宾，李兴平，王琦，等.颞肌筋膜瓣在口腔肿瘤术后缺损修复中的应用〔J〕.临床医学工程，2009，16(9)：28-29.

[2]黄全顺，李德群.舌骨下肌皮瓣修复口腔肿瘤术后缺损5例效果观察〔J〕.中外医疗，2010，17(30)：174-175.

[3]Karamursel S，Bagdatly D，Markal N，et al.Versatility of the lateral arm free flap in various anatomic defect reconstructions〔J〕.Reconstr Microsurg，2005，21(8)：107-112.

[4]李彬，李春华，郭华，等.舌骨下肌皮瓣修复口腔肿瘤术后缺损27例临床分析〔J〕.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2008，43(11)：826-829.

[5]周洪，曾勇红.提高舌骨下肌皮瓣修复效果的临床分析〔J〕.口腔颌面外科杂志，2010，29(23)：118-119.

[6]Hage JJ，Woerdeman LA，Smeddem MJ.The truly distal lateral flap：rationale and risk factors of a microsurgical workhouse in 30 patients〔J〕.Aun Plast Surg，2005，54(5)：153-159.

[7]袁冶，陶震江，吴煜农，等.上臂外侧皮瓣在口腔癌术后缺损修复中的初步应用〔J〕.中华口腔医学杂志，2006，41(10)：593-602.

(编辑：甘艳)

Clinical Observation of Infrahyoid Myocutaneous Flap for Postoperative Defects of Oral Tumors

DUWei.BenxiCentralHospital,Benxi,117000

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical efficacy of infrahyoid myocutaneous flap for postoperative defects of oral tumors,and suitable operation mode.Methods38 cases of oral tumors with postoperative defects treated with myocutaneous flap were randomly divided into the observation group and the control group,19 cases in each group.The observation group was treated with infrahyoid myocutaneous flap of retrograde or antegrade method,and the control group received myocutaneous flap with other parts.The total survival rates,overall survival rates of the 2 groups were compared,and the 3-and 5-year survival rates and the incidence of late complications after operation.To compare the clinical effects of 2 surgical methods in the observation group.ResultsThe total survival rate and overall survival rate of the flap in the observation group were significantly higher than those of the control group (P<0.05),and the 3-and 5-year survival rates in the observation group were slightly higher than those of the control group,but the difference was not statistically significant (P>0.05).The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05),and the efficacy of antegrade method was significantly better than that of retrograde method in the observation group (P<0.05).ConclusionInfrahyoid myocutaneous flaps for postoperative defects of oral tumors is effective,and effect of antegrade repair is more satisfactory.

【Key words】Infrahyoid myocutaneous flap;Repair;Oral cancer;Postoperative defect

(收稿日期2015-06-23修回日期 2015-10-13)

中图分类号：R739.91

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)04-0662-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.044