预防性回肠造瘘术在直肠癌根治术中的临床应用

261000 潍坊医学院研究生院(赵树展)；261000 山东省潍坊市人民医院(郭　澎，王昭顺，刘　铁)



预防性回肠造瘘术在直肠癌根治术中的临床应用

261000 潍坊医学院研究生院(赵树展)；261000 山东省潍坊市人民医院(郭澎，王昭顺，刘铁)

【摘要】目的探讨预防性回肠造瘘术在直肠癌前切除术中的临床应用价值。方法对2010 年1月到2014年11月收治的692例行直肠癌前切除术患者的临床资料进行回顾性分析，并对吻合口瘘的发生率、二次手术发生率及术后感染和住院时间进行对比分析。结果185例行预防性回肠造瘘术的患者中有15例发生吻合口瘘；507例未行预防性回肠造瘘术的患者中发生吻合口瘘11例。造瘘组患者的二次手术、平均住院时间及术后感染率均明显低于未造瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对存在高危因素的直肠癌患者行切除术的同时行预防性回肠造瘘术虽然未能降低吻合口瘘发生率，但增加了手术安全性，降低了医疗风险和二次手术率及术后感染率，缩短了住院时间。

【关键词】预防性回肠造瘘术；直肠肿瘤；吻合口瘘

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:625～627)

随着人们生活环境和饮食结构的改变，再加上食品安全问题，致使直肠癌的发病率有逐渐增高趋势，以往低位直肠癌患者行miles术，但随着吻合器的发明应用和手术技巧的提高，直肠前切除术的比例明显增加，从而提高了保肛率，避免了永久性造瘘，减轻了患者的痛苦。但随之而来的吻合口瘘的发生率也明显升高[1-2]，因此如何降低吻合口瘘的发生率，提高手术的安全性成为目前研究的重点。国际上对直肠前切除术是否行回肠造瘘术存有争议[1-3]。本研究回顾分析比较2010年1月至2014年11月潍坊市人民医院肛肠外科收治的行直肠癌前切除+预防性回肠造瘘术的患者与未行预防性回肠造瘘术直肠癌患者临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1预防性回肠造瘘组患者185例，其中男性113例，女性72例；年龄24～86岁，平均(65.5±13.5)岁；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期72例，Ⅲ期69 例，Ⅳ期13例；高位直肠癌(>12 cm)0例，中位直肠癌(5～12 cm)27例，低位直肠癌(<5 cm)158例。

1.1.2未行预防性回肠造瘘组患者507例，其中男性291例，女性216 例；年龄29～84岁，平均(63.5±11.4)岁；TNM分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期199例，Ⅲ期183例，Ⅳ期45例；高位直肠癌(>12 cm)80例，中位直肠癌(5～12 cm)315例，低位直肠癌(<5 cm)112例。

1.2手术方法

所有患者均采用全身麻醉，体位取改良截石位。行开腹手术的患者为606例，行腹腔镜手术的患者为86例。患者经开腹或腹腔镜完成游离和淋巴结清扫并行根治性切除，然后在经切割吻合器行结直肠Ⅰ期吻合。手术操作均遵循TME的原则，开腹或经腹腔镜从肠系膜下血管根部处结扎，再解剖、游离直肠至肿瘤下缘4 cm左右，然后再根据直肠癌的位置、肿块大小等行切割缝合、至少切除肿瘤下缘2 cm，最后从肛门放入吻合器或经肛门脱出直肠外翻行切除后使用吻合器完成结直肠吻合。经腹腔镜手术的患者于腹正中切口4～6 cm或取右下腹扩大tro-car切口至4～6 cm 辅助完成吻合。之后均给予预防性末段回肠襻式造瘘，右下腹做4 cm小切口，部分腹腔镜手术从腹正中造瘘，依次切口腹壁各层，确定距回盲部约15 cm末端回肠，固定于切口周缘腹膜，皮下，擦干贴造口袋。

1.3统计学处理

2结果

2.12组患者吻合口瘘和二次手术发生率比较

2组患者术后吻合口瘘的发生率分别为8.1%(15/185)、2.1%(11/507)，差异有统计学意义(χ2=4.378，P=0.011)。2组二次手术率分别为6.6%(1/15)、90.9%(10/11)，差异有统计学意义(χ2=3.991，P=0.031)。结果显示造瘘组患者吻合口瘘的发生率患者比未造瘘组的发生率高，但二次手术率大大降低。说明在直肠前切除术后行预防性回肠造瘘未能降低吻合口瘘的发生率，但是降低了二次手术率，提高了手术的安全性。

2.22组患者住院时间及术后感染比较

造瘘组患者的平均住院时间及切口感染率均明显低于未造瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者住院时间及术后感染比较

3讨论

随着全直肠系膜切除术(TME)的成熟应用及切割吻合器技术的广泛应用，在直肠癌患者中，尤其是低位和超低位结直肠吻合的比率增加，避免了永久性造瘘，减轻了患者痛苦。但随之而来的是发生吻合口瘘的几率明显升高，术后吻合口瘘是直肠癌手术尤其低位直肠癌保肛手术最主要的并发症和死亡原因。尽管医疗技术水平在不断发展，但直肠癌术后发生吻合口瘘的几率并未明显降低，并且随着肿瘤与肛缘距离的接近而增加[4-5]，国外文献报道，低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生率10%～20%[6]。国内有报道，显示行预防性末端回肠造瘘可以降低吻合口瘘的发生率[7]，而我们回顾性分析临床资料，显示预防性末端回肠造瘘未能降低吻合口瘘的发生率。

本次研究结果显示，185例行预防性回肠造瘘术的患者中有15例发生吻合口瘘，其中1例开腹探查，3例肛门置管引流，11例腹腔引流管冲洗后治愈；507例未行预防性回肠造瘘术的患者中发生吻合口瘘11例，其中1例保守治愈，1例行回肠造瘘术治愈，9例行横结肠造瘘术治愈。目前研究认为直肠癌保肛术后可能导致发生吻合口瘘因素主要有；①肠梗阻或伴有肠管扩张水肿；②直肠癌的保肛低位或超低位吻合；④高龄、合并有高血压、糖尿病、器官功能不全及肥胖患者；⑤血运差；⑥术中吻合不满意者等[8]。而这些因素很难完全避免。我们回顾性分析行预防性回肠造瘘术的患者具有至少一项以上的发生吻合口瘘的高危因素，吻合口瘘的发生率仍为11.6%，结果表明预防性回肠造瘘未能降低吻合口瘘发生率，但造瘘组的患者仅有1例二次手术，其余患者吻合口瘘的临床症状较轻，均保守治愈。2组患者术后吻合口瘘的发生率分别为8.1%、2.1%，总发生率为3.75%，二次手术率分别为(6.6%、1/15)、(90.9%、10/11)，结果显示造瘘组患者吻合口瘘的发生率患者比未造瘘组的发生率高，但二次手术率大大降低。说明在直肠前切除术后行预防性回肠造瘘未能降低吻合口瘘的发生率，但是降低了二次手术率，提高了手术的安全性。回顾临床资料认识到预防性回肠造口在直肠前切除术中的优点有：术者可以切除肿瘤下缘足够的距离，保证手术的根治性；降低了二次手术率和医疗风险，增加了手术安全性，对于低位甚至超低位的直肠癌患者提高了保肛率；减轻了吻合口瘘的临床症状；3月后还纳，手术简单；造口较小容易护理。缺点是：吻合口瘘的患者毕竟占少数，大部分不会发生吻合口瘘，只有少数人受益；造口本身带来的并发症；需要再次手术增加医疗费用，同时也增加了医疗风险。造瘘组患者的平均住院时间及切口感染率均明显低于未造瘘组，差异有统计学意义。预防性回肠造瘘可以降低患者术后的创伤应激反应，减少炎症因子表达，减轻患者术后全身炎症反应综合征，使得患者快速回复，缩短术后住院时间。控制患者术后应激反应可促进肠功能恢复，提前进食，进一步维护肠屏障，防止肠道细菌、内毒素移位，减少直肠癌保肛手术后手术部位感染的发生。

吻合口瘘是直肠前切除术后常见的并发症，其发生率为 4%～ 15%[9]。有高危因素者发生吻合口瘘的几率更高，对于预防性回肠造瘘术的临床价值我们的研究结果提示：在直肠前切除术中预防性回肠造瘘未能明显降低吻合口瘘的发生率，但能增加了手术安全性，减轻了吻合口瘘的临床症状，降低了医疗风险和二次手术率。总之，在当前的医疗环境下，我们并不认为直肠癌手术后应常规造瘘，但对于高危患者选择性的进行预防性末端回肠造瘘是一种更为稳妥、安全的选择。

参考文献

[1]崔伟，陈纲，左富义.预防性末端回肠造瘘对直肠癌保肛手术后转归的影响〔J〕.结直肠肛门外科，2011，13(1)：3.

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[3]高海波，王锋，杨晓东.预防性末端回肠造瘘在高危因素低位直肠癌保肛手术中的临床应用分析〔J〕.吉林医学，2014，35(18)：3980-3981.

[4]陈进，邱明远，蒋恺，等.预防性回肠造瘘在70岁及以上老年低位直肠癌保肛术中的应用〔J〕.中华老年医学杂志，2014，33(8)：905-906.

[5]Rondelli F，Reboldi P，Rulli A，et al.Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastom osis：ameta-analysis〔J〕.Int J Colorectal Dis，2009，24(5)：479-488.

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[7]张勇，刘建，祝东强，等.腹腔镜低位直肠癌保肛术后肠瘘原因分析及防治〔J〕.中国医师进修杂志，2014，37(14)：64-65.

[8]Warschkow R，Steffen T，Thierbach J，et al.Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction witheolorectestomy.A retrospective study with bootstrap analysis〔J〕.Ann Surg Oncol，2011，18(10)：2772-2782.

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(编辑：甘艳)

Clinical Application of Preventive Ileostomy in Radical Resection for Colorectal Cancer

ZHAOShuzhan，GUOPeng，WANGZhaoshun，etal.WeifangMedicalUniversity，Weifang，261000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical application of preventive ileostomy in radical resection for colorectal cancer.MethodsClinical data of 692 patients with rectal cancer were retrospectively analyzed，and the incidence rate of anastomotic leakage，the incidence rate of the second operation and postoperative infection and hospitalization time were compared and analyzed.Results15 patients had anastomotic leak in 185 patients treated with preventive ileostomy，11 patients had anastomotic leak in 507 patients without preventive ileostomy.Second operation，average hospitalization time and postoperative infection rate of stoma fistula group were lower than those of no stoma fistula group，the difference had statistical significance(P<0.05).ConclusionPreventive ileostomy in radical resection for colorectal cancer do not reduce anastomotic fistula，but it can increase surgical safety，reduce medical risk，second operation rate and postoperative infection rate，with shorter length of hospital stay.

【Key words】Preventive ostomy；Rectal cancer；Anastomotic leak

(收稿日期2015-05-07修回日期 2015-08-28)

中图分类号：R735.3+7

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)04-0625-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.032

通讯作者：郭澎

赵树展郭澎王昭顺刘铁