胸腹腔镜和开放手术对食管癌的安全性评估及远期疗效比较

聂晓进　刘海平

056001 河北省邯郸市中心医院



聂晓进刘海平

胸腹腔镜和开放手术对食管癌的安全性评估及远期疗效比较

【摘要】目的评估胸腔镜腹腔镜和开放手术治疗食管癌的安全性及远期疗效。方法选取134例食管癌患者进行回顾性分析，其中49例使用胸腹腔镜联合食管癌切除根治术，其余85例采用传统的开放性手术。评估2组患者的手术指标、术后并发症以及远期疗效。结果手术过程中开放组3例死亡，腔镜组未出现死亡。2组在术后住院时间及胸管留置时间上无明显差异；腔镜组手术中出血量明显少于开放手术组；2组术后并发症的发生率差异无统计学意义。腔镜组术后5年生存率明显高于开放手术组。结论微创食管癌手术在手术出血、术后恢复以及远期疗效上有着很明显的优势。

056001 河北省邯郸市中心医院

【关键词】胸腔镜；腹腔镜；食管癌

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:598～600)

目前我国对食管癌治疗依旧以开放手术为主要的治疗手段，胸腔镜腹腔镜治疗的进展还较为缓慢，并且缺乏临床的对照性研究报道。本次研究通过分别使用胸腹腔镜与传统开放性手术2种手术方法对食管癌患者进行治疗，在手术中、术后并发症、淋巴清扫状况以及远期治疗效果等方面进行对比，从而探讨胸腹腔镜联合手术的安全性、可靠性以及远期治疗效果。

1资料与方法

1.1研究对象

2009年1月-2010年3月我院收治的134例食管癌患者进行对比回顾性研究。

入选标准：①在手术之前使用胃镜对其进行病理学明确诊断；②患者在进行手术前未进行化疗；③采用常规CT对患者胸部以及上腹进行扫描，肿瘤病灶长度要小于3 cm，并且未发现有外侵状况，局部未发现有明显的肿大淋巴结，且未发生转移；④胸腹部未有手术和外伤病史；⑤患者无发声嘶哑、进食困难等症状；⑥对患者的肺功能进行评估，其可以进行长时间的单肺通气；⑦手术后的肿瘤分期要低于T3。

纳入本次研究的患者总共有134例，其中使用胸腹腔镜联合食管癌根治术进行手术治疗的患者有49例，其余85例患者采用传统开放手术进行治疗。134例患者中，男性98例，女性36例。根据患者使用手术方式的不同将其分为胸腹腔镜组和开放手术组，2组患者在性别构成、年龄跨度、病理种类、病灶部位以及食管癌分期等方面均不存在统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

2组患者在术前均需要进行辅助检查，2组患者的呼吸道以及消化道准备均相同，均采用器官插管进行全身麻醉。

传统开放手术组使用Ivor Lewis手术、颈胸腹三切口手术、经左胸左颈吻合手术以及经左胸主动脉弓下吻合手术4种手术方式进行手术治疗。腔镜组令患者采取左侧90°卧位，在胸腔镜下完成对食管的游离后，再完成对纵隔区淋巴结的清扫，待清扫完毕后令患者采用“大”字位，在腹腔镜的辅助下使得胃完成游离，之后对患者的腹区的淋巴结进行清扫，之后在左颈部做约5 cm的切口游离并使得颈段食管离断后，将病灶移除，之后经食管床上提至左颈行胃食管吻合[1]。

2组患者分别进行完手术后，均进入ICU进行监护1 d，按照常规给予患者禁食以及胃肠减压，在手术后2 d给予患者肠内营养。根据2009年第7版NCCN食管癌TNM分期的标准对肿瘤进行分期。

随访方式主要采用电话随访和门诊2种方式，在患者出院后的第1周以及第1个月随访1次，以后每个季度电话随访1次，从第2年期每隔半年随访1次。

1.3统计学分析

2结果

2.12组手术结果对比

开放组有3例患者死亡，死亡率达到3.5%，腔镜组无死亡。2组在术后住院时间以及淋巴清扫情况方面差异不存在明显统计学意义；在术后胸管留置时间上，腔镜组明显少于开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)；在对食管癌分期方面，腔镜组有32例低于Ⅲ期分期(65.3%)，开放组有54例低于Ⅲ期分期(63.5%)，2组之间无显著差异，见表1。

表1　2组手术结果对比

注：*为与开放组相比，P<0.05。

2.2手术中状况对比

腔镜组手术时间为(297.6±24.8)min，与开放组比较差异具有统计学意义(P=0.001)；手术过程中腔镜组出血量为(130.8±57.8)ml，与开放组相比明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

±s)

注：*为与开放组对比，P<0.05。

2.32组患者拔出胸管时间与术后胸腹液引流量对比

腔镜组在拔出胸管时间明显快于开放组，同时术后胸腹液引流量也明显少于开放组。见表3。

±s)

2.4远期疗效对比

随访5年，开放组中有10例患者失访，腔镜组中有8例患者失访，开放组随访率为88.2%，腔镜组为83.6%。5年生存率开放组为70.7%(53/75)、腔镜组为87.8%(36/41)；复发率开放组为17.3%(13/75)、腔镜组为7.3%(3/41)。2组5年生存率及复发率差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

在我国消化道肿瘤中食管癌是最为常见的肿瘤之一，目前对食管癌的主要治疗方法是通过清扫区域淋巴结、次全切除食管以及重建消化道等方法[2]，然而传统使用的开放性手术对患者会造成很大的创伤、恢复较慢、术后的并发症较多。在本次研究中，我们发现使用胸腹腔联合手术来对食管癌进行治疗有很大的可能性，此种手术治疗方案与传统手术对比有下列优点：①由于腹腔镜的使用可以扩大医师对局部的视野，食管、胃以及其周围的组织结构可以清晰地暴露，施术者可以直接看见有力的奇静脉弓、胃左动脉以及支气管动脉；②对患者的机体创伤较小，而且使患者的恢复速度较快，并可以减少胸腹的开关的时间；由于在手术过程中使用的是超声刀，一定程度上可以减少出血量，此结果与之前国外研究的结果相一致[3]；③可以使得肋间以及腹壁被撑开得以避免，一定程度上降低了患者术后的疼痛，并且对患者术后的咳嗽也有改善效果，并降低了腹部切口疝的发生可能性。

虽然使用微创手术治疗的优点显而易见，但是其也存在着一些缺陷，例如国外的一些研究报道中就指出，使用微创手术对食道癌进行治疗后，会对患者的喉部返神经造成严重的损伤，损伤率可以高达17.1%[4]。在本次研究的过程中，发现引起喉返神经的损伤的原因可能是在对淋巴结进行清扫时超声刀的热传导，有鉴于此，在后期的手术过程中采用了超声刀与电凝钩相结合的治疗方案，即达到了止血的目的，同时也避免了对喉返神经过多的损伤。

Luketich等[5]在对管状胃的研究报道中指出，患者吻合口瘘发生的几率受到管状胃宽度的影响，当宽度为3～4 cm的患者发生率为26%，但是宽度为5～6 cm的患者发生率却只有9%，发生此种现象可能是因为胃小弯的裁剪对胃部的供血造成的影响有一定的关系。故本次研究应当尽量的对胃右动脉第一分支进行保留处理。国内的一些研究报道显示，肺部并发症在开发性手术中的发生率要明显高于腔镜手术中的发生几率[6]，均认为由于腔镜的使用使得膈肌避免被切开，从而使得胸廓和腹壁得以保持完整，不仅减少了伤口的创伤，而且对患者的生理机能也不会产生任何影响。

腔镜手术所使用的时间以及其结果与临床经验有着密不可分的关系。在本次研究中，腔镜组所使用的手术时间明显要长于传统手术组，但具体数据显示，伴随着手术经验的增加，在后期时间较前期已经有了明显的缩短。

手术时间可以随着技术的提高而缩短，但是决定手术方法是否值得推广，其治疗效果才是最为重要的标准。Fabian等[7]的研究表明，全腔镜手术治疗的效果要明显优于传统开放手术。而本次研究的结果表明，腔镜结合食管癌根除术对淋巴结的清扫效果基本与开放性手术相同，并且其术中的出血量要明显低于开放组，故此种治疗方案符合对肿瘤根治的原则。

在本次研究中，通过对2组食管癌患者分别实施在胸腔镜治疗和传统开放手术治疗，胸腔镜治疗手术患者的术后拔管时间明显早于开放组，且术后胸腹引流量也明显优于开放手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

在本次研究中，我们发现使用腔镜进行治疗的患者其5年生存率，明显高于传统手术治疗的患者(87.8% vs 70.7%)，且复发率也明显较低(7.3% vs 17.3%)。可能与使用腔镜对患者造成机体损伤较小，使得患者可以尽快地恢复机体功能有一定的关系。胸腔镜腹腔镜治疗食管癌有着其独特的优势，且在安全性、长期治疗效果上与传统开放性手术相当甚至更加优化，因此值得临床上推广应用。

参考文献

[1]吴岚岚.胸、腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合〔J〕.中国微创外科杂志，2011，11(5)：475-476.

[2]王华云.胸腔镜下食管癌根治术的手术配合〔J〕.中外医疗，2014，5(15)：75-76.

[3]Martin DJ，Bessell JR，Chew A，et al.Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy；limitial experience and out-comes〔J〕.Surg Endosc，2005，19(12)：1597-1601.

[4]Safranek PM，Cubitt J，Booth MI，et al.Review of open and minimal access approaches to oesophagecto my for cancer〔J〕.Br J Surg British Journal of Surgery，2010，97(12)：1845-1853.

[5]Luketich JD，Alvelo-Rivera M，Buenaventura PO，et al.Minimally invasive esophagectomy；outcomes in 222 patients〔J〕.Ann Surg，2003，238(4)：486-494.

[6]蔡华荣，羽平，周洪，等.胸腹腔镜联合食管癌根治术与传统食管癌根治术同期临床对照研究〔J〕.第三军医大学学报，2014，36(20)：2142-2144.

[7]Fabian T，Martin JT，McKelvey AA，et al.Minimally invasive esophagectomy；a teaching hospital’s first year experience〔J〕.Dis Esophagus，2008，21(3)：220-225.

(编辑：甘艳)

Comparison of Safety Evaluation and Long-term Effect Icacy of Thoracoscopic and Open Operation Forin Esophageal Cancer

NIEXiaojin,LIUHaiping.HandanCentralHospital，Handan，056001

【Abstract】ObjectiveTo compare the safety evaluation and long- term effecticacy of thoracoscopic and open operation in for esophageal cancer.MethodsChoosing 134 esophageal cancer patients were retrospectively analyzed，there were 49 cases used received laparoscopic and thoracoscopic combined esophageal cancer radical surgery，the remainingand 85 cases receivedwith traditional open operation.Two groups patients with Operation indicators，postoperative complication and long-term curative effects of the 2 groups were evaluationed.ResultsIn the operation process，the open operation group were had 3 cases of deathd died，there were no death in laparoscopic group.The two groups had no significant difference in hospitalization time and postoperative chest tube indwelling time；The amount of bleeding in laparoscopic group was significantly less than that of the open surgery group；postoperative complications rates was no between the 2 groups had no significant difference between the two groups.Laparoscopic Postoperative five 5-years survival rate in laparoscopic group was significantly higher than that of the open operation group.ConclusionMinimally invasive operation for esophageal cancer has obvious advantage in postoperative bleeding，recovery and long-term curative effects.

【Key words】Thoracoscopic surgery；Laparoscopic；Esophageal cancer

(收稿日期2015-05-07修回日期 2015-09-10)

中图分类号：R735.1

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)04-0598-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.023