麦默通微创旋切术术后血肿预防与治疗的现状

李 铁　贾彩玲

麦默通微创旋切术术后血肿预防与治疗的现状

李 铁1贾彩玲2

（1.广西中医药大学附属桂林市中医医院，广西 桂林 541000；2.广西中医药大学，广西 南宁 530001）

近年来随着mammotome真空辅助旋切活检技术在我国的的广泛应用，通过B超引导mammotome微创旋切技术愈来愈受广大女性乳腺患者欢迎，当然mammotome微创旋切技术实际操作中相关的并发症中以术后出现血肿为常见，而预防术后血肿的方法也多样。

mammotome；微创旋切技术；术后血肿；乳腺肿物

乳腺肿块是乳腺疾病的常见病。近现代以来人们生活水平越来越高，健康体检意识愈来愈强，对于女性来说，自我乳房保健意识的提高也越来越高，乳腺良性肿块的检出率也相应提高了。乳腺纤维腺瘤、乳腺纤维囊性增生病、乳腺炎性肿物及乳腺癌的临床表现都可能出现乳房肿块，但并不是所有的肿块临床医生都能触及［1］，所以B超、钼靶、磁共振等检查提供的影像学依据为临床的诊疗思路提供了重要的参考。既往针对乳房肿物多采用传统手术切检，术后术后疤痕较明显，切除范围较大者会造成乳房术后变形［2］，女性患者一般很难接受尤其是对于未婚女性心理上，mammotome微创旋切技术其与传统手术对比有手术安全、定位准确、创伤小、术后伤口基本无疤痕等优点［3］。目前麦默通微创旋切术被认为是应用于乳腺病微小病灶活检诊断和治疗的标准方法［4］。

1　麦默通微创旋切活检系统工作原理及优势

麦默通（Mammotome，MMT） 微创旋切治疗系统，于1994年由Drs. Burbakn， Parker及Fogarty（美国）开发研制成功，美国FDA在2004年批准Mammotome真空辅助旋切活检系统由应用于临床［5-6］，用于乳腺良陛肿块的微创切除及活检，MMT活检系统适用于为组织学检查采集乳房组织，部分或完全取出影响发现的异常组织。MMT系统由内真空抽吸系统、探针、探针头、内外套针、传送装置等组成［7］。将探针穿刺于病灶下方，利用真空吸引的辅助把病灶组织吸附于探针头凹槽内，通过高速旋转的切刀切取组织，由内套针经特殊的传送装置将切取标本运出体外。旋切刀是套管针设计，在不退出探针的情况下，通过内套管的运动不接触穿刺针道即可将切取的标本运出体外，并可行重复切割，使穿刺一次能切取多个标本，可达到与切除活检相同的效果［1］。MMT 系统的应用均需在核磁、钼靶、超声引导下进行，目前较多以钼靶、超声引导引用最广泛［8］。在超声三维影像技术引导下MMT能清晰获得肿块的影像，包括其大小、内部、位置、周围血运等情况，能做到精准定位并准确的进行切检。穿刺针可以做到360度旋转，从而取得连续而大的标本，直至获取需要量［9］，麦默通微创旋切活检系统有两种定位活检方式，包括不击发和击发两种方式，这样小的乳房或在深部的病灶亦能实现麦默通活检的可能。在手术的过程中麦默通真空抽吸装置可随时清除出血积液，预防血肿的发生，并使周围组织紧贴于探针头凹槽，从而获取够多的标本量。与粗针、细针穿刺相比，麦默通微创活检系统取得的病灶的组织量是普通穿刺针的8倍［10］，以上几点都能有效的说明，麦默通微创旋切术的诊断准确率更高。MMT皮肤切口往往不大于3cm，切口较小无需缝合，较传统手术方式美容效果好。基本上可以做到切除肿块的同时保证乳房不变形。

2　麦默通微创旋切术后皮肤瘀斑及术后血肿

MMT微创旋切手术属于微创手术，很少出现并发症，但也有少数患者出现并发症，其概率约3.9%［11］。其中较常见的是术后残腔血肿［12］及皮肤瘀斑［13］。由于MMT手术过程中穿刺或切割时损伤血管时会造成术中出血，真空抽吸泵不断的进行抽吸减少术中出血并有一定的止血作用，而术后给予压迫止血及止血药的应用一般能防止术区继续出血。术后皮肤瘀斑的形成也与术中操作有关系，乳房主要的动静脉包括腺体前后面的血管网以及皮肤下血管网，在B超监测下行麦默通旋切术时，刀槽向上多次的对肿物切除，损伤乳房的动静脉时就会造成出血，尤其当损伤皮肤及真皮下血管网时，术后就容易造成皮肤瘀斑。术后血肿的发生影响因素较多，如病人肥胖不易包扎、术后弹性绷带包扎不牢或而移位；术后患者活动过大等造成弹性绷带滑落，术后局部压迫时间不足，术后针对手术区域没有起到压迫作用；压迫区域不准确；患者有凝血功能障碍；拆除绷带时间过早等；切除的肿块周围有血运较丰富，因此术后小幅度运动也引起出血；切除肿块数量较多，肿块残腔较大；肿块较大等；手术操作者技术程度。因此不断地探讨研究预防治疗麦默通旋切术后血肿的发生具有重要的意义。

3　血肿的防治措施

3.1术前准确B超定位

精确肿块大小、数量以及肿块周围血运情况，精确肿块直径，麦默通系统对于＜15mm的病灶，麦默通系统是传统外科方式的良好替代方式［14］。麦默通系统针对于病灶直径≤3cm，其切除效果较好。传统开放手术对于＞3 cm的病灶仍是最佳选择［15］。准确以记号笔在体表表明。术中于B超定位下行旋切肿块，尽可能避开较大的血管，根据病灶切割情况旋转刀槽及时调整旋切刀刀头位置，避免重复切割及损伤神经、血管及皮肤［16］。因此术前准确的B超检查，术中B超监测能有效的预防麦默通微创手术后血肿的产生。

3.2药物预防

药物的预防通常分为术前也就是麻醉是加入、术中、术后。而通常这些药物的防治作用都能起到一定的疗效。

（1）术前一般多用肾上腺素与利多卡因以及氯化钠按一定比例配比后作为作为麻醉剂来预防麦默通旋切术术中出血及术后血肿，原因是由于肾上腺素作用于细胞的α、β受体，从而产生α和β型效应，此效为强烈快速而短暂兴奋，兴奋心脏β1-受体得以兴奋后，心肌收缩力增强，从而心率加快，心肌耗氧量增加。而β2-受体作用于骨骼肌，能使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。β2-受体兴奋还可以松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；α-受体的兴奋，可使粘膜血管、皮肤、内脏小血管达到收缩。因此在手术过程肾上腺素通过收缩乳腺内的血管从而达到减少术中出血的目的。不同浓度的肾上腺素对于预防术后血肿的效果也有所不同，肾上腺素浓度为（1：100000—1：80000）效果较其他浓度的肾上腺素佳［17］。

（2）麦默通旋切术中干预措施预防术后血肿。

①凝血酶配生理盐水灌注术后残腔。凝血酶为外用药物，主要来源是从人或动物血液中提取的凝血酶原提取，经激活后等处理获得凝血酶的无菌冻干制剂，在凝血酶的作用下，溶于血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体。凝血过程基本过程是一系列蛋白质的有限水解过程，可分为凝血酶原激活物形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成三个阶段，而凝血酶可不经由前两个阶段直接作用于凝血过程第三阶段，加速胶原性纤维蛋白原转化为可溶性的纤维蛋白，在此过程中产生凝血块，阻塞血管，以达到止血的效果。因凝血酶不经过凝血过程第一、二 阶段，故具止血非常迅速，因此临床上非常适用于小血管及毛细血管的出血及渗血。马双慰［18］等人利用凝血酶溶解后注入乳房内，术中有活动性出血的患者使用凝血酶相较于压迫止血的患者，其术后出血量明显减少。

②术中创面填塞再生氧化纤维素。张惠灏［19］等人于麦默通微创旋切术手术术毕利用麦默通微创旋切术真空抽吸系统将残腔例积血吸出，将已经一定比例配比好的肾上腺素快速注入术后残腔，比例为1：200，再利用真空系统将其吸出，再将再生氧化纤维素（速即纱）填塞进术中创面残腔，术毕利用弹力绷带加压包扎2天。术后拆除绷带，实验组未见明显血肿，效果明显优于单纯加压组。这是利用一种新型材料来预防术后血肿，但成本较高不宜被推广。

③可吸收止血膜、可吸收止血纱布的应用。可吸收可吸收止血膜［20］、可吸收止血纱布［21］在临床试验中都被证明对于麦默通术后血肿发生率的降低的有效。这两者是采用羧甲基壳聚糖和透明质酸钠，这两种物可降解材料由天然多糖材料制成，具有体内生物降解、促进伤口愈合及止血的优点。而这种医用透明质酸钠近年来临床已广泛应用［22］。

（3）术后止血药物的使用。术后止血药的运用大多血凝酶、酚磺乙胺、抗纤维蛋白溶解药、降低毛细血管通透性药、凝血因子制剂等，一旦使用不规范，很可能会造成血栓，危及生命。围手术期是否应用止血药物临床医生应根据患者病情，手术肿物大小、部位、术中出血情况、患者凝血功能而行个体化处理，因此术后止血药物的使用有很大的主观性及变化。因此止血药物尽量在术前、术中使用，原则上术后少用甚至不用［23］。

3.3物理压迫预治血肿

麦默通旋切术后乳房内存在残腔，使用绷带包扎是必要的防治术后血肿的手段。术区凹陷区域加压的方式不同也将会有影响。有研究表明有两种方式的对比，其一是术后将散开的纱布团填塞只有麦默通微创旋切术术后残腔凹陷术，残腔周围组织不填塞纱布，其二是不仅用小纱布填塞在乳腺肿块切除残腔较明显的凹陷处，并且是填塞的纱布略高于周围皮肤，在将小纱布以环绕的方式填塞至残腔凹陷周围，这两种方式对比，后者效果明显优于前者［16］。这种方式不仅可减少残腔内血肿的发生率，对于残腔周围的皮肤组织也不易发生皮肤瘀斑，但加压包扎往往会造成患者极大的不适，因此同时术后应向患者解释清楚压迫包扎的重要性及注意事项，争取得到病人的配合。 还可以叮嘱患者利用女性内衣肩带将弹力绷带固定好，这样就可以避免术后患者活动过大、或因肥胖造成的绷带滑脱的问题发生。

4　结语

随着麦默通微创旋切技术的不断成熟，选择此种手术方式的乳腺良性肿块患者也愈来愈多，此手术技术的并发症也备受关注。由于微创手术后血肿的发生影响因素较多，故血肿的发生不能完全避免，更加深了血肿的防治手段不断地深入探究。中药对于活血化瘀，消肿止痛的疗效显著，但中药对麦默通微创旋切术后血肿的防治的治疗方法及用药相对不规范，个人经验突出。中药预防治疗微创术后血肿是否有疗效缺乏循证医学证据，对于中药干预机理研究少，效应组分不明。因此应该在中药在防治微创术后血肿患者中寻找更多的疗效指标；另外可从分子生物学角度分析中药干预的机制，明确中药干预的作用原理。

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The current situation of the prevention and postoperative hematoma associated with mammotome minimally invasive surgery

In recent years with the wide application of mammotone minimally invasive surgery. The mammotone minimally invasive surgery is more and more popular with the breast masses of women under monitoring of breast color ultrasonic diagnostic system. Among the related complications in the mammotone minimally invasive surgery， the postoperative hematoma is the most common. And the method of preventing the postoperative hematoma is varied.

Mammotone； minimally invasive surgery； postoperative hematoma； breast masses

R711

A

1008-1151（2016）02-0097-03

2016-01-13

李铁，广西中医药大学附属桂林市中医医院乳腺科外科副主任医师，广西中医药大学硕士研究生导师，从事乳腺外科、乳腺肿瘤的临床治疗。