血糖控制达标的2型糖尿病患者胰岛素抵抗分级3个月临床观察

贾　伟，杨正国，王　霜，杨　波，郑金亮



血糖控制达标的2型糖尿病患者胰岛素抵抗分级3个月临床观察

贾伟，杨正国＊，王霜，杨波，郑金亮

［摘要］目的观察胰岛素抵抗（IR）分级在血糖控制达标的2型糖尿病（T2DM）患者中的动态变化，为调整治疗策略提供科学依据。方法收集2012年1月—2013年12月在笔者所在医院就诊、诊断明确、临床资料完整、血糖控制达标、病情稳定的T2DM患者594例，依据IR分级标准将患者分别分为Ⅰ～Ⅲ级，其中Ⅰ级197例、Ⅱ级194例、Ⅲ级203例，观察3个月后，再次评价其IR分级情况，比较其变化并分析影响因素。结果研究显示，IR分级情况在治疗3个月后变化不明显，总的符合率为90.39%，各级的符合率分别为：Ⅰ级95.31%、Ⅱ级88.83%、Ⅲ级86.81%，IR改善39例（6.94%），其原因可能与体重的降低和血脂的良好控制有关。结论本研究的分类标准可以准确评估β细胞分泌功能，具有实用价值；而且，改善IR不仅仅需控制血糖，减轻体重及控制血脂也同样重要。

［关键词］2型糖尿病；胰岛素抵抗；分级

［作者单位］255300山东淄博，解放军148医院肾病内分泌科（贾伟，杨正国，王霜，杨波，郑金亮）

Clinical three－month follow－up observation for classification of insulin resistance in the patients with glycemic controlled type 2 diabetes

JIA Wei，YANG Zheng－guo，WANG Shuang，et al.Dept.of Nephropathy and Endocrine，the 148th Hospital of Chinese PLA，Zibo，Shandong 255300，China

［Abstract］Objective To observe the dynamic changes for classification of insulin resistance（IR）in the patients with glycemic controlled type 2 diabetes and to provide scientific basis for adjusting treatment strategies.Methods From January 2011 to December 2012，the 594 patients with glycemic controlled type 2 diabetes in author's hospital were collected in this study.According to classification criteria for insulin resistance，the patients were divided into three groups，respectively，named ClassⅠ，Ⅱ，Ⅲ：ClassⅠ197 cases，ClassⅡ194 cases，Class 203 cases.Following three months，classification of insulin resistance was reassessed and the correlative factors were analyzed.Results In this study，the classification of insulin resistance after the three－month therapy was not changed significantly，the coincidence rate was 90.39%，which were in every class：ClassⅠ95.31%，ClassⅡ88.83%，ClassⅢ86.81%.Some patients（39 cases，6.94%）were improved in classification of insulin resistance on account of reduction in weight and good control of blood lipids.ConclusionThe classification criteria could accurately assess the β－cell secretary function with glycemic controlled type 2 diabetes and has practical application value.Meanwhile，if IR improved not just need control of blood glucose，but at same time reduction of body-weight and control of blood lipid do so.

［Key words］Type 2 diabetes；Insulin resistance；Classification

IR是T2DM的重要发病机制之一，并伴随着糖尿病发生、发展的全过程。合理评价T2DM患者的IR程度对于早期预防和治疗糖尿病及可能同时存在的代谢综合征起着至关重要的作用。笔者前期的回顾性研究已率先提出了IR分级的理念，并依据HOMA－IR等指标，初步制定了IR分级标准［1］，为观察IR分级在血糖控制达标的T2DM患者中的动态变化情况，笔者对2012—2013年在医院就诊、血糖控制达标的T2DM患者进行3个月临床观察，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2013年12月在笔者所在医院就诊、诊断明确、临床资料完整、血糖控制达标（HbA1c＜7.0%）的T2DM患者为研究对象，共594例，诊断符合2010年中国糖尿病防治指南建议的T2DM诊断标准［2］，排除血糖未控制达标（HbA1c≥7.0%），患糖尿病急性并发症，并发或伴发严重心脑血管疾病、肝功能不全、肾功能不全、胃肠功能障碍、严重感染、使用影响糖代谢的药物、贫血、妊娠、恶性肿瘤等。其中男288例，女306例；年龄29～75岁，平均（54.92±11.21）岁；BMI 21.19～35.92 kg/m2，平均（26.68±3.43）kg/m2；病程0～15年，平均（5.95±3.03）年，HbA1c 5.2%～6.9%，平均（6.32±0.48）%。均正在接受正规降糖治疗，且能定期随访的当地居民。

1.2研究方法所有患者均禁食10 h，次日空腹取静脉血测肝肾功能、血脂、血液分析、HbA1c（%，色谱法，伯乐生命医学产品上海有限公司，Bia－Rad－D10），并口服75 g葡萄糖行胰岛素释放试验（应用胰岛素治疗者试验前一天停用胰岛素），分别于0、30、60、120、180 min取血标本测定血糖（mmol/L）、胰岛素（uIU/ml，放射免疫法，上海核所日环光电仪器有限公司，SN－6100型全自动放射免疫γ计数器）。选择空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）计算稳态模型的胰岛素抵抗指数（HOMA－IR），HOMAIR＝FPG（mmol/L）×FINS（uIU/ml）/22.5。并测量身高、体重，计算BMI。所有入组患者依据HOMA－IR、BMI等指标，按照IR分级标准［1］，分为3级，即Ⅰ级197例、Ⅱ级194例、Ⅲ级203例。维持其降糖治疗，每隔3～5 d记录患者一日血糖情况，及时调整治疗，保持血糖稳定。出现排除标准中的任一情况、治疗依从性差、失访、滥用降糖药物及要求退出本项观察研究等情况可停止随访，但需记录并分析原因。随访3个月，再次测定患者的身高、体重，禁食10 h，次日空腹取静脉血测肝肾功能、血脂、血液分析、HbA1c，并口服75 g葡萄糖行胰岛素释放试验，分别于0、30、60、120、180 min取血标本测定血糖（mmol/L）、胰岛素（uIU/ml），计算HOMA－IR、BMI。

1.3统计学处理所有数据录入统计软件SPSS 17.0，组间构成比的比较应用χ2检验，计量资料两组间比较应用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13个月临床观察情况在594例患者中，562例完成本研究。32例失访或被排除，其中2例（Ⅰ级）失访；2例（Ⅱ级）因脑梗死住院治疗退出；28例（Ⅰ级3例、Ⅱ级4例、Ⅲ级21例）观察3个月后复查HbA1c≥7.0%被排除。最后完成3个月临床观察的患者各级分别为：Ⅰ级192例、Ⅱ级188例、Ⅲ级182例。

2.2IR分级观察3个月前后变化情况562例患者观察3个月后，再次按照IR分级标准［1］分级，即Ⅰ级197例、Ⅱ级194例、Ⅲ级203例；与入组时相比，差异无统计学意义，观察3个月前后患者的IR分级无明显变化（表1）。

表1　562例T2DM临床观察3个月前后IR分级情况

2.3患者IR分级符合率在临床观察3个月后，各级组内IR分级的变化情况是：总的符合率为90.39%，其中Ⅰ级有9例患者变为Ⅱ级，其符合率为95.31%；Ⅱ级分别有15例和6例转为Ⅰ级和Ⅲ级，其符合率为88.83%；Ⅲ级分别有3例和21例转为Ⅰ级和Ⅱ级，其符合率为86.81%（表2）。

表2　临床观察3个月后IR分级组内变化情况

2.4患者IR改善及其原因与入组前相比，IR改善患者（39例，6.94%）BMI、TG、TC、LDL均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05，表3），分析其原因可能与体重的降低和血脂的良好控制有关。

表3　IR改善的患者其相关指标情况

3　讨论

3.1IR与T2DM的发生、发展密切相关流行病学研究表明，T2DM患者IR发生率超过80%，控制血糖等代谢因素是T2DM治疗的核心环节。本研究显示，在3个月的临床观察中，血糖控制达标的T2DM患者其IR分级变化不明显，其分级总符合率高达90.39%，前后比较显示，其BMI、HOMA－IR、HbA1c及血脂等指标均无明显变化，说明改善IR需要坚持不懈的长期努力。

3.26.94%患者IR改善及原因本次临床观察发现，有6.94%患者IR获得改善，IR改善的患者BMI和血脂明显下降，提示控制体重和血脂十分重要。肥胖是T2DM的独立危险因素，两者存在一个共同的病理生理基础，即IR。采用高胰岛素－正葡萄糖钳夹技术测定胰岛素敏感性时发现，较之非肥胖者，肥胖者胰岛素敏感性下降50%，而内脏脂肪增加是影响机体胰岛素敏感性主要因素之一。其发生机制主要由于腹腔内脂肪聚积，使体内脂蛋白脂酶活性增强，脂肪分解增多，产生大量游离脂肪酸，游离脂肪酸进入肝后，导致肝糖输出增加，同时肝糖利用被抑制，形成中央型IR。再者，体循环中游离脂肪酸增加，可通过Randle葡萄糖－脂肪酸循环，抑制肌肉脂肪组织对葡萄糖的利用，产生周围型IR［3］。此外，游离脂肪酸及各种脂肪因子，如瘦素、脂联素等，可通过影响胰岛素信号转导通路及刺激炎症因子，如TGF、TNF等的分泌［4－7］，加重IR。

依据T2DM患者IR分级标准临床评估每个T2DM患者的IR程度，以制定相应的治疗方案，尤其是规范T2DM患者治疗方案选择有重要作用。IR的影响因素很多，改善IR不仅仅是控制血糖，减轻体重及控制血脂同样重要。

3.3IR分级不是固定不变并呈动态变化随着患者生活方式的改善，主要是减轻体重及药物干预，IR会有所改善，此时应重新评估T2DM患者的IR程度，以制定个体化的治疗方案，使血糖控制达标，延缓糖尿病并发症的发生、发展。本研究中，与入组前相比，有6.94%的患者IR分级较前改善，也证实了这一点。如果坚持更长时间的努力，相信中、重度IR的患者会更多的获益。

然而，最近有研究报告，随着血糖的良好控制，反应IR的指标HOMA－IR逐渐降低，在1年时最低，以后逐渐增加，到3年时与初治时无显著差异，以后一直维持较高状态［8］。本研究中，血糖控制达标的T2DM患者IR程度变化不明显，仅临床观察了3个月，时间较短，T2DM患者IR分级的长期变化尚需进一步研究。

参考文献

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［2015－07－08收稿，2015－08－07修回］

［本文编辑：王军红］

［通讯作者］杨正国，Email：snk148_yzg@163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.006

［中图分类号］R587.1

［文献标志码］A