ALS伴延髓麻痹24例瞬目反射检测结果分析

陈丽华，叶　民，王　蔚，王　杰，姚朝亚，丁新生



ALS伴延髓麻痹24例瞬目反射检测结果分析

陈丽华，叶民，王蔚，王杰，姚朝亚，丁新生＊

［摘要］目的应用神经电生理检测瞬目反射研究肌萎缩侧索硬化脑干损害情况。方法临床诊断ALS患者24例，均伴有延髓麻痹表现；健康对照组24例。瞬目反射检测在室温22～28℃时进行。记录电极采用表面皮肤电极，两个记录电极分别置于下眼轮匝肌外侧，参考电极置于颞部。刺激电极用手柄式电极，正负极间距2.5 cm，频率为1 Hz，电流为11～13 mA。分析记录：滤波带通2～10 kHz，分析时间100 ms。分别刺激左右两侧后记录两侧R1、R2、R2＇。记录波形以清晰稳定为准，取连续五次的平均波潜伏期和波的峰值为波幅进行统计。组间样本t检验。结果检测运动神经68条，末端潜伏期（DML）异常26条，占38.2%，运动波幅（dCMAPA）异常22条，占32.3%；检查F波44条，传导速度异常12条，占27.3%；F波出现率异常21条，占47.7%。常规EMG共检查肌肉110块。研究组BR检测48例次，R2潜伏期延长40例，异常率83.3%；R2＇潜伏期延长40例，异常率83.3%；R2波幅降低1例，异常率2.1%；R2＇波幅降低4例，异常率8.3%。结论BR检测判断脑干损害的是一项方便、无创的电生理检测项目，可判断ALS患者伴有延髓性麻痹时的脑干损害。

［关键词］瞬目反射检测；肌萎缩侧索硬化；延髓性麻痹

［作者单位］210019江苏南京，南京明基医院神经内科（陈丽华，叶民，王蔚，王杰，姚朝亚）；南京医科大学第一附属医院（丁新生）

Study of application and clinical importance of blink reflex detection in the 24 ALS patients with bulbar palsy

CHEN Li－hua，YE Min，WANG Wei，et al.Neurology Dept.of Mingji Hospital，Nanjing，Jiangsu 210019，China

［Abstract］ObjectiveTo investigate brainstem injury of ALS patients by using blink reflex detection.Methods The 24 cases of ALS patients with bulbar palsy and 24 healthy control were included in this study.Blink reflex test was performed at 22－28℃.Two surface skin electrodes used as recording electrode were placed on the outside lateral of inferior orbicularis oculi muscle.Handle type electrode with 2.5 cm of space between electrode poles，1 Hz of frequency，11－13 mA of current was used as stimulating electrode.Equal intensity stimulation produced by either pole.Analysis of recording：filter bandpass 2－10 kHz，100 ms analysis time.Both sides were stimulated separately with same intensity.Latency and amplitude of R1，R2，R2＇of both sides were recorded.The average latency and amplitude calculated from five consecutive clear and stabled waves were recorded.Statistical method：Two sample t test.Results The 26 nerves with abnormal end latency（DML）and The 22 with abnormal movement amplitude（dCMAPA）in 68 motor nerves from 24 cases were found，with 38.2 and 32.3 in percentage respectively.F wave checking shown 27.3%of abnormal F wave velocity（12 in 44 nerves），and 47.7%of F wave abnormal rate（21 in 44）.Routine EMG examination was performed on 110 blocks of muscles.BR detection of both sides was done in 24 patients.It turned out R2latency was prolonged in 40 cases，R2＇latency was prolonged in 40 cases，R2amplitude was decreased in 1 case，R2＇amplitude was reduced in 4 cases，with 83.3%，83.3%，2.1%and 8.3%of abnormal rate respectively.ConclusionBR detection is a convenient，noninvasive electrophysiological detection method used to disclose injury in brainstem and is really useful for ALS patients with bulbar paralysis.

［Key words］Blink reflex detection；Amyotrophic lateral sclerosis（ALS）；Bulloar palsy

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）主要累及脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞以及皮质脊髓束、皮质延髓束［1］。临床特征变化大，早期易被误诊。1994年西班牙会议确定了诊断ALS的EI Escorial诊断标准［2，3］，但有关脑干方面的研究较少，笔者现将应用瞬目反射研究脑干损害的研究报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料患者均来自门诊，共24例。其中男13例，女11例；年龄26～75岁，平均53.5岁；临床诊断采用1994年西班牙EI Escorial确定的诊断标准，均符合ALS临床诊断标准，且均伴有饮水呛咳、吞咽困难、言语不清和下颌反射亢进中的一项或数项，符合延髓麻痹表现。健康对照组，共24名，其中男13名，女11名；年龄25～75岁，平均53.8岁；无临床诊断的颈腰椎病。性别、年龄按统计学分析，经t检验两组间匹配。

1.2方法全部电生理测定均为Keypoint2000型肌电、诱发电位仪进行检测。

1.2.1神经传导检测所有患者均进行2条以上神经检测：（1）正中神经。腕部刺激，大鱼际肌接收末端运动传导潜伏期（dML）；指3至腕段顺行性感觉传导速度（SCV）。（2）尺神经。腕部刺激，小鱼际肌接收dML；指5至腕段顺行性SCV。（3）胫后神经。内踝刺激，屈短肌记录dML；趾至内踝段顺行性SCV。（4）F波检测。分别检测正中神经和胫后神经F波：①正中神经在腕部刺激，大鱼际肌记录，测传导速度（F－CV）及F波的出现率；②胫后神经在内踝刺激，屈短肌记录，观察F波的潜伏时限及出现率。

1.2.2肌电图检测至少检测上下肢体，1侧胸锁乳突肌，测定内容为完全放松时观察有无自发电位，小力收缩测定10个以上运动单位电位（MUP）的时限、波幅及多相波，大力收缩测定募集相及其幅度。自发电位观察时采用灵敏度为50 μV/d，扫描速度为5 ms/d，MUP检测时采用灵敏度为200 μV/d，扫描速度为5 ms/d测定募集相测定采用灵敏度1 mV/d，扫描速度100 ms/d。滤波范围20 Hz至10 kHz。采集运动神经、感觉神经和F波检查，以及常规EMG测定检查，和1侧咬肌。

1.2.3瞬目反射检测在22～28℃时进行，受试者取坐位，全身放松，保持微闭目状态。记录电极采用表面皮肤电极，两个记录电极分别置于下眼轮匝肌外侧，参考电极置于颞部。刺激电极用手柄式电极，正负极间距2.5 cm，频率为1 Hz，电流为11～13 mA；左右侧分别进行强度相同的刺激。分析记录：滤波带通2～10 kHz，分析时间100 ms，刺激部位和参量详见参考文献［1］。地线放置于臂上。分别刺激左右两侧后记录两侧R1、R2、R2＇。记录波形以清晰稳定为准，取连续五次的平均波潜伏期和波的峰值为波幅进行统计。

1.2.4正常值参照汤晓芙所测正常值［4］和本室正常值。

1.2.5统计学分析将研究组24例（48侧）与对照组24例（48侧）BR波的潜伏期和波幅两样本数值以（±s）表示，采用SPSS17.0软件进行录入统计，两组间显著性检验采用t检验。

2　结果

24例患者神经传导检查：正中神经24条，异常19条，占79.2%；尺神经24条，异常6条，占25%；胫后神经20条，异常7条，占35%。其中检测运动神经68条，末端潜伏期（DML）异常26条，占38.2%，运动波幅（dCMAPA）异常22条，占32.3%；检查感觉神经68条，均未见异常；检查F波44条，传导速度异常12条，占27.3%，F波出现率异常21条，占47.7%。

常规EMG共检查肌肉110块，见表1。BR由接受刺激的同侧记录的早成分R1和晚成分R2，以及对侧记录的晚成分R2′构成，各组结果如表2所示。研究组与对照组比较R1潜伏期均无显著差异，R2、R2′潜伏期延长有极显著差异（P＜0.001，表3）；研究组与对照组比较左侧R1波幅未见显著差异，右侧有显著差异（P＜0.05），R2、R2′波幅有极显著差异（P＜0.001），见表4。

表1　研究组各肌肉肌电图检测特点

3　讨论

ALS是一组病因尚未明确的，主要侵犯上、下两级运动神经元的慢性变性疾病。依据病史、症状、体征、病理及电生理检查等进行诊断，神经电生理检查在ALS诊断中具有重要价值。三肢肌电图的检测对于ALS的诊断意义得到确定［5］。脑干的损害会导致吞咽及呼吸困难，严重者危及生命。对ALS患者脑干损害的研究有重要意义。

ALS随着病情的进展，除了累及脊髓前角细胞，还可累及脑干运动神经元、皮质锥体细胞以及皮质脊髓束、皮质延髓束。病理所见脊髓前角和脑干运动神经核（V运动、Ⅶ运动、Ⅸ和X体感运动及Ⅻ）的大运动神经元、运动皮质的大锥体细胞和皮质脊髓束的脊髓轴索同时存在一定程度的丢失［6］。ALS的神经损害具有广泛性，近年的电生理研究中，对于Ⅺ脑神经支配的胸锁乳突肌EMG研究得到广泛重视［7］，舌肌肌电图及咬肌肌电图的研究也有所开展［8，9］，在MND的诊断和鉴别诊断中有着一定意义，并对脑干损害的判断也有价值。

本文研究结果中，神经传导检测，部分患者出现DML延长（38.2%），dCMAPA降低（32.3%），FCV减慢（27.3%），F波出现率降低（47.7%）。感觉神经检测均未见异常，与以往研究报道结果一致。肌电图检测三肢肌电图异常达100%，其中，胸锁乳突肌异常100%，咬肌异常100%。提示本组患者脑干运动神经元损害的阳性率较高，研究组肌电图检测结果均符合EI Escorial诊断标准确诊ALS诊断。针极肌电图是创伤性检测，对于不能较好完成胸锁乳突肌、舌肌和咬肌肌电图检测者，本文研究目的是通过无创性检测观察脑干损害，具有积极意义。

瞬目反射（BR）是一种脑干反射，指刺激一侧三叉神经时，在同侧眼轮匝肌引出潜伏期短，波形简单的R1波和潜伏期较长，波形相对复杂的R2波，在对侧眼轮匝肌也有一个潜伏期较长的R2′波。R1是皮肤外感受性反射，其反射途径是从三叉神经传至三叉神经感觉核，再由同侧面神经核传至面神经，是三叉神经到同侧面神经的少突触发射，其中枢位于脑桥。整个过程仅涉及1～3个中间神经元的短链回路。R2为一多突触性的反射活动，且广泛分布于延髓外侧和脑桥，易受丘脑、大脑皮质及生理、心理等多种因素的影响。

BR主要用于两个方面，一是用于评估各种神经系统疾病的脑干功能障碍，二是作为三叉神经、面神经功能障碍的检查方法。Schmalohr等认为R2和R2＇的反射中枢位于脑桥。R2和R2＇波是突触反射。当反射弧的某一部分受损时，将影响R1﹑R2﹑R2＇波的潜伏期和波幅［10］。前已论及ALS患者的神经损害累及范围，这可以累及BR通路，BR检测有意义，已被国外少数研究证实［11，12］。Podikoglou等更是提出BR能够作为ALS的进展标志。

本组研究BR结果可见，R2﹑R2＇潜伏期的异常率83.3%，与对照组比较R1潜伏期无显著意义。右侧R1波幅出现的显著差异推测与运动末端动作电位减低相关，R2﹑R2＇潜伏期和波幅均呈现极显著差异（P＜0.001）。本组患者具有脑干损害的症状，研究结果与临床及针极肌电图检测结果十分相符。BR检测用于判断脑干损害的是一项较好的电生理检测项目，可发现ALS患者伴有延髓性麻痹时的脑干损害。

BR检查简便，无损伤，患者易与接受和配合。本文针对ALS伴延髓性麻痹患者进行的BR检查结果可以看到，BR有极显著的脑干异常表现。对于无延髓性麻痹症状者可进一步观察，值得深入研究，为临床诊断提供客观依据。

表2　研究组瞬目反射波异常结果

表3　研究组与对照组R1、R2、R2′波潜伏期比较（±s，ms）

表3　研究组与对照组R1、R2、R2′波潜伏期比较（±s，ms）

波名　研究组　对照组　P 左R1　10.32±0.15　10.28±0.13　＞0.05 右R1　10.27±0.17　10.26±0.13　＞0.05 左R2　36.87±1.05　29.54±0.58　＜0.001 右R2　36.55±0.80　29.99±0.65　＜0.001 左R2＇　38.26±0.879　29.52±0.75　＜0.001 右R2＇　37.28±0.83　29.83±0.78　＜0.001

表4　研究组与对照组R1、R2、R2′波幅比较（±s，μV）

表4　研究组与对照组R1、R2、R2′波幅比较（±s，μV）

波名　研究组　对照组　P 左R1286.25±31.79　313.33±36.04　＞0.05 右R1252.08±26.82　342.92±27.77　＜0.05 左R2245.83±26.28　350.58±35.57　＜0.05 右R2233.75±24.55　430.83±30.16　＜0.001 左R2′　204.17±25.72　410.50±33.44　＜0.001 右R2′　216.79±23.90　358.75±31.76　＜0.001

参考文献

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［2015－07－21收稿，2015－08－17修回］

［本文编辑：韩松］

［通讯作者］丁新生，Email：dingxs666888@163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.007

［中图分类号］R746.4

［文献标志码］A