老年患者腹腔镜与开放肾部分切除术治疗局限性肾癌安全性及疗效对比

王先龙　姜福全　张　刚　李　杨　张德华　赵亚伟　张慕淳

(吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林　长春　130033)



老年患者腹腔镜与开放肾部分切除术治疗局限性肾癌安全性及疗效对比

王先龙姜福全张刚李杨张德华赵亚伟张慕淳

(吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林长春130033)

〔摘要〕目的探讨对比老年患者腹腔镜肾部分切除术(RLPN)与传统开放肾部分切除术(OPN)治疗局限性肾癌的安全性及近期疗效对比。方法回顾性分析2013年9月至2015年3月该科收治的局限性肾癌患者，年龄62～83岁，中位年龄69.3岁，全部病例行肾部分切除术，腹腔镜组为实验组30例，传统开放组为对照组16例，分别统计两组的年龄、性别、患肾位置、肿瘤位置、肿瘤大小、手术时间、术中出血量、术后引流量、术中热缺血时间、胃肠道功能恢复时间、手术前后患肾肾小球滤过率、手术前后肌酐水平、肿瘤切缘阳性率、术后住院天数、并发症发生率。结果两组年龄、性别、患肾位置、肿瘤位置、肿瘤大小、手术前后患肾肾小球滤过率、手术前后肌酐水平、肿瘤切缘阳性率、并发症发生率等方面比较无统计学意义(P>0.05)；在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后胃肠道恢复时间、术后住院天数方面实验组优于对照组(P<0.05)；在术中热缺血时间方面，对照组优于实验组(P<0.05)。结论治疗老年患者的局限性肾癌，虽然开放肾部分切除术在术中热缺血时间方面优于腹腔镜组，但腹腔镜肾部分切除具有手术时间短、术后恢复快、创伤小、同样安全有效等优点，值得在老年人群中推广。

〔关键词〕腹腔镜；肾部分切除术；肾细胞癌

肾细胞癌(RCC)发病率约占成人所有恶性肿瘤的2%~3%〔1〕。虽然根治性肾切除是得到公认的可以治愈肾癌的方法〔2〕，但保留肾单位手术(NSS)因其能更好地保护肾功能而受到重视，并且其远期疗效同根治性肾切除术〔3〕。开放性肾部分切除术(OPN)仍是肾部分切除术的标准术式，腹腔镜肾部分切除术(RLPN)是可选择的手段之一。本研究回顾分别采用两种术式治疗的局限性肾癌患者，分析其安全性及近期疗效。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年9月至2015年3月在我科行肾部分切除术的老年患者46例，年龄62～83岁，中位年龄69.3岁，其中，男29例，女17例，左肾肿瘤24例，右肾肿瘤22例，肿瘤位于上极者11例，中极者19例，下极者16例，肿瘤最大直径≤7 cm，临床分期均为Ⅰ期(T1N0M0)。采用RLPN 30例(实验组)，OPN 16例(对照组)，实验组男19例，女11例，年龄(69.20±5.23)岁，左肾肿瘤18例，右肾肿瘤12例，肿瘤位于上极者7例，中极11例，下极12例，肿瘤大小(3.46±1.10)cm；对照组男10例，女6例，左肾肿瘤6例，右肾肿瘤10例，肿瘤位于上极4例，中极8例，下极4例，肿瘤大小(3.62±0.82)cm。两组患者年龄、性别、患肾位置、肿瘤位置、肿瘤大小方面无统计学差异(P>0.05),具有可比较性。

1.2纳入标准及排除标准纳入标准：(1)彩超、CT明确的占位性病变；(2)术后病理证实均为肾透明细胞癌，病理分期为T1N0M0。排除标准：(1)术后病理提示为良性肿瘤、其他病理类型肿瘤或原发与其他器官的肾脏转移瘤；(2)病灶为多发、局部淋巴结或远处有转移的肿瘤；(3)合并严重的心肺等疾病，无法耐受手术。

1.3手术方法实验组：麻醉生效后，取健侧卧位，垫腋卷，略升高腰桥，腰部常规无菌消毒，铺无菌手术巾单。于腹膜后腔建立操作空间，分别于腋后线肋缘下、腋前线肋缘下、腋中线髂前上嵴2横指，建立三处操作通道，分别置入3个10 mm Trocar。设置气腹压力12 mmHg，气流量20 L/min。利用分离钳和超声刀，切开右肾周筋膜，沿肾周脂肪囊外分离，显露肾脏背侧。于肾门处找到肾蒂，逐步分离显露肾动脉，沿肾周筋膜外，逐步游离肾脏。于肾被膜外逐步游离肾脏，充分显露肿瘤，利用无损伤血管夹阻断肾动脉，记录阻断时间。沿肿瘤外边缘约0.5 cm处切开肾实质，完整切除肿瘤，见包膜完整。用4~0可吸收线分两层连续缝合关闭肾脏创缘。解除肾蒂阻断夹，观察10 min，肾创面无活动性出血，手术创面确切止血，标本取出体外，局部留置胶质引流管一枚。清点器械纱布无误，逐层关闭切口，结束手术。对照组：麻醉生效后，健侧卧位，取第十一肋间或第十二肋下缘切口，手术步骤与RLPN类似。

1.4观察指标观察统计手术时间、术中出血量、术后引流量、术中热缺血时间、胃肠道功能恢复时间、手术前后患肾肾小球滤过率、手术前后肌酐水平、肿瘤切缘阳性率、术后住院天数、并发症发生率。

1.5统计学方法应用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

46例肾部分切除术患者全部顺利完成手术，两组手术前后患肾肾小球滤过率、手术前后肌酐水平、肿瘤切缘阳性率、并发症发生率等方面比较无统计学意义(P>0.05)；在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后胃肠道恢复时间、术后住院天数方面实验组优于对照组(P<0.05)；在术中热缺血时间方面，对照组优于实验组(P<0.05)。实验组1例患者因持续性肉眼血尿行选择性肾动脉栓塞术治愈，1例因尿瘘行输尿管双J管内引流2 w后治愈，对照组1例因创面渗血行二次手术治愈，1例因肿瘤切缘阳性行根治性肾切除术，见表1。

表1　两组术中、术后指标对比±s)

3讨论

随诊影像技术的不断进步，早期肾癌的检出率逐渐增加，根据国内外多中心的研究表明，根治性肾切除术与肾部分切除术，10年总生存率无明显差异，腹腔镜与开放性肾部分切除术治疗局限性肾癌远期总生存率亦无明显差异〔4，5〕。

热缺血时间〔6〕是指在常温下阻断肾蒂血管的时间。传统的肾部分切除术，通过解剖肾门，阻断肾蒂血管，减少术中出血，本研究中采用的是单纯肾动脉阻断，对肾功能影响相对较小。在保留肾单位手术中，热缺血时间一直存在争议，一般认为，将肾动脉阻断时间控制在30 min之内不影响远期肾功能〔7〕，但也有专家学者认为，肾动脉阻断时间>25 min将大大增加肾功能不可逆性损害〔8〕，随着腹腔镜技术的逐渐成熟，我科肾动脉阻断时间大多数控制在30 min以内。部分学者也提出了用冷缺血的办法来保护肾功能，但可操作性欠佳。近年来，有学者正在进行零缺血的肾部分切除术的尝试，即通过选择性阻断肿瘤所在的肾段动脉来达到保护正常肾单位的目的。

肾部分切除术最为多见的并发症是出血、尿瘘、肾功能不全等〔9，10〕，本文中采用两层连续缝合的方式，对于深部、较大的肿瘤，我们确切缝合集合系统，术后留置双J管4 w，有助于减少出血、尿瘘的发生。

在治疗局限性肾癌方面，RLPN虽然热缺血时间偏长〔11〕，但其具有安全、有效、手术时间短、创伤小、恢复快等优点〔12〕，这在老年患者中尤为重要，更适合在老年患者中推广。

4参考文献

1吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学〔M〕.济南：山东科学技术出版社，2004：898.

2那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南〔M〕.北京：人民卫生出版社，2014:3-19.

3Permpongkosol S，Bagga HS，Romero FR,etal.Laparoscopic versus open partial nePhrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinomara 5 year survival Tate〔J〕.Urol，2006；176(5):1984-9.

4Gill IS,Matin SF,Desai MM,etal.Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients〔J〕.Urol，2003；170(1):64-8.

5Lundstam S,Jonsson O,Lyrdal D,etal.Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma-long-term results〔J〕.Scand J Urol Nephrol，2003；37(4):299-304.

6Porpiglia F,Renard J,Billia M,etal.Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? One year-results of a prospective study〔J〕.Eur Uro1,2007;52(4):1170-8.

7Baumert H,Ballaro A,Shah N,etal.Reducing warm ischaemia time during laparoscopic partial nephrectomy:a prosprective comparision of two renal closure techniques〔J〕.Eur Urol,2007;52(4):1164-9.

8Thompson RH,Frank I,Lohse CM,etal.The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys:a multi-institutional study〔J〕.J Urol,2007;177(2):471-6.

9De Voe WB,Kercher KW,Hope WW,etal.Hand-assisted laparoscopic partialnephrectomy after 60 cases:comparison with open partial nephrectomy〔J〕.Surg Endosc,2009;23(5):1075-80.

10Gong EM,Orvieto MA,Zom KC,etal.Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy in clinical T1 a renal tumors〔J〕.J Endourol,2008;22(5):953-7.

11谢文峰，刘卓炜，潘杰，等.腹腔镜与开放肾部分切除术治疗小肾癌的安全性与近期疗效〔J〕,微创医学，2015；10(4)：507-8.

12王林辉，杨庆，刘冰，等.后腹腔镜辅助小切口肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分≥7的肾肿瘤〔J〕.第二军医大学学报，2013；34(6)：655-9.

〔2015-11-25修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R699.2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)05-1122-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.046

通讯作者：张慕淳(1968-)，男，硕士生导师，教授，主任医师，主要从事泌尿外科疾病的治疗与研究。

第一作者：王先龙(1986-)，男，硕士，主要从事泌尿外科疾病的治疗与研究。