血糖水平对重组组织型纤维蛋白酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中预后的影响

贾秀凤　范金环　杨景艳　洪　震　王　敏　吴金红　张俊玲

(沧州市中心医院药剂科，河北　沧州　061001)



血糖水平对重组组织型纤维蛋白酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中预后的影响

贾秀凤范金环1杨景艳2洪震3王敏吴金红4张俊玲3

(沧州市中心医院药剂科，河北沧州061001)

〔摘要〕目的探讨血糖水平对重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中预后的影响。方法选择2014年5月至2015年7月在该院接受静脉rt-PA溶栓治疗的118例急性缺血性脑卒中患者。根据溶栓前血糖水平分为血糖正常组(血糖<7.8 mmol/L，n= 49)，血糖偏高组(7.8～11.1 mmol/L，n=42)，高血糖组(血糖>11.1 mmol/L，n=27)。采用Rankin量表(mRS)评价神经功能恢复情况，根据mRS评分分为预后良好组(n=71)和预后不良组(n=47)。分析影响rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中预后的因素，比较不同血糖水平患者的预后。结果(1)多因素Logistic回归分析显示，影响rt-PA预后的危险因素有：溶栓前血糖、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、伴有糖尿病、溶栓后2 h及24 h收缩压。(2)血糖偏高组和高血糖组颅内出血发生率、症状性颅内出血发生率、病死率、预后不良发生率明显高于血糖正常组(P<0.05)。结论溶栓前血糖≥7.8 mmol/L的急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓治疗预后较差，血糖水平是影响静脉rt-PA溶栓治疗预后的独立因素。

〔关键词〕血糖；重组组织型纤维蛋白酶原激活剂；急性缺血性脑卒中；预后

急性缺血性脑卒中是临床最常见的脑卒中类型〔1〕。重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)是美国国立神经性疾病和卒中研究所(NINDS)提出的一种安全有效的治疗急性缺血性脑卒中的药物，其溶栓的时间窗为3~4.5 h，尤其适用于发作4.5 h内的患者〔2〕。有文献报道〔3〕，血糖水平对rt-PA治疗急性缺血性脑卒中预后效果有一定影响，溶栓前较高的血糖水平会导致溶栓预后较差。另外也有文献报道〔4〕，rt-PA治疗急性缺血性脑卒中预后效果与血糖水平无关联。本研究拟探讨血糖水平对rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中预后的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月至2015年7月在我院接受静脉rt-PA溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者118例，纳入标准〔5〕：(1)发病时间在4.5 h以内的急性缺血性脑卒中；(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分；(3)行头颅CT 检查，排除脑出血；(4)治疗前脑功能障碍持续时间超过30 min。排除标准〔6〕：(1)头颅CT检查可见责任区低密度改变；(2)在治疗前极短时间内症状得到改善；(3)既往有颅内出血史；(4)并发有癫痫病；(5)3个月内有头颅外伤史；(6)3个月内有缺血性脑卒中或心肌梗死史；(7)3个月内有严重外伤史或外科大手术；(8)血小板<100×109/L，收缩压>185 mmHg，或舒张压>110 mmHg，血糖<2.7 mmol/L 或>22.2 mmol/L。所有患者均知情同意，自愿加入本研究，并经医院伦理协会批注。

1.2实验方法所有患者均于治疗前急查血常规、凝血四项、指血血糖及心电图。依据治疗前不同的血糖水平将患者分为3组：血糖水平<7.8 mmol/L者为血糖正常组(n=49)；血糖水平在7.8~11.1 mmol/L者为血糖偏高组(n=42)；血糖水平高于11.1 mmol/L者为高血糖组(n=27)。三组患者除常规给予降压、降糖、降血脂等治疗措施外，均将阿替普酶(rt-PA，德国Boehringer Imgelhem制药公司生产)按照0.9 mg(最大剂量为90 mg)用250 ml 0.9%氯化钠溶液溶解。给药方法：在1 min内静脉推注10%的剂量，然后在至少1 h内持续静脉点滴给予剩余剂量。所有患者于治疗后每月随访1次，随访持续90 d。

1.3观察指标溶栓治疗预后效果评定：通过Rankin量表(mRS)进行评分，0~1分：溶栓预后良好；2~6分：溶栓预后不良。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、既往卒中、房颤、吸烟等)，溶栓前使用的药物，发病到溶栓治疗时间，溶栓前NIHSS评分，测量溶栓前后血压、血糖、血脂。

安全性评价：收集90 d的颅内出血、症状性颅内出血、死亡人数。依据欧洲急性卒中研究协会标准确定颅内出血情况。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验和Logistic回归分析。

2结果

2.1预后不同组临床资料比较根据mRS评分结果，预后良好组患者71例，预后不良组患者47例。预后良好组相比于预后不良组患者，年龄较小、伴有糖尿病者少、发病到治疗时间短、溶栓前NIHSS评分低、溶栓后2 h及24 h收缩压较低、溶栓前血糖偏低的患者比例高(P<0.05)。见表1。

2.2影响rt-PA治疗预后的多因素Logistic回归分析将具有统计学意义的单因素纳入多因素Logistic回归方程，结果显示，影响rt-PA治疗预后的危险因素有：溶栓前血糖、溶栓前NIHSS评分、伴有糖尿病、溶栓后2 h及24 h收缩压〔OR(95%CI):1.433(1.120~2.833)，1.412(1.101~1.811)，7.131(1.256~39.453)，1.283(1.059~1.553)，1.253(1.039~1.511)，均P<0.05〕。

2.3不同血糖水平组患者间预后及安全性的比较血糖偏高组和高血糖组颅内出血发生率、症状性颅内出血发生率、病死率、预后不良发生率明显高于血糖正常组(P<0.05)。见表2。

表1　预后良好组和预后不良组临床资料比较±s)

表2　不同血糖水平组患者间预后及安全性的比较〔n(%)〕

与正常对照组比较:1)P<0.05

3讨论

随着社会老龄化加剧，缺血性脑卒中患者逐年增加，给患者家庭和社会带来沉重的负担。rt-PA治疗急性缺血性脑卒中发作4.5 h内患者的疗效已证实，其治疗机制是：rt-PA作为一种纤维蛋白选择性溶栓剂，能选择性地结合血栓表面的纤维蛋白，形成的rt-PA纤维蛋白复合物能激活血栓的纤溶酶原成为纤溶酶，从而能有效使闭塞的血管再通，使脑梗死部位血液供应恢复正常，神经细胞存活并恢复正常生理功能〔7〕。目前对血糖水平对rt-PA治疗急性缺血性脑卒中预后效果的影响报道不一致〔8〕。

本研究与相关文献结果相符〔9〕。且本研究还提示溶栓前较高的血糖水平会导致溶栓治疗预后较差，与相关文献结果相符〔10〕。这可能是由于高血糖水平能够促使脑缺血半暗带区域的细胞死亡，促使梗死区域面积扩大，改变患者机体血流动力学和微血管的功能，使微循环系统经过侧支循环为脑部缺血区域供血的能力得到削弱，从而影响静脉rt-PA溶栓治疗急性缺血性脑卒中的预后效果〔11〕。因此急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗前应密切监测患者血糖水平，对血糖较高者给予相应的降血糖治疗，使其达到正常水平，在溶栓治疗后注意控制收缩压水平，以增加患者神经功能恢复的概率，改善预后。

本研究仍存在一定局限性，如纳入病例数较少，在溶栓治疗前血糖水平的监测点相对较少，需后续研究进一步改善。

4参考文献

1殷文明,张小宁.重组组织型纤维蛋白酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中疗效及安全性的Meta分析〔J〕.中国全科医学,2014;17(14):1629-34.

2黄银辉,陈振杰,蔡若蔚,等.影响重组组织型纤溶酶原激活剂治疗卒中患者临床预后的相关因素〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志,2012;39(6):541-5.

3IST-3 collaborative group.Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic stroke on long-term outcomes(the third International Stroke Trial 〔IST-3〕):18-month follow-up of a randomized controlled trial 〔J〕.Lancet Neurol,2013;12(8):768-76.

4黄银辉,林友榆,陈振杰,等.急性缺血性脑卒中患者重组组织型纤维蛋白酶原激活剂静脉溶栓治疗后的血压与预后的关系〔J〕.中华高血压杂志,2014;22(6):581-3.

5Yeo LL,Paliwal P,Teoh HL,etal.Early and continuous neurologic improvements after intravenous thrombolysis are strong predictors of favorable long-term outcomes in acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2013;22(8):e590-6.

6张志群,李伟,葛金辉,等.磁共振弥散加权成像指导重组组织型纤维蛋白酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效分析〔J〕.中国煤炭工业医学杂志,2013;16(6):951-3.

7方麒林,沈滔,刘团结,等.急性缺血性脑卒中患者入院时血浆BNP水平与梗死部位关系〔J〕.现代生物医学进展,2014;14(18):3465-8.

8黄银辉,林友榆,姚力,等.溶栓前血糖与rt-PA治疗急性缺血性脑卒中患者预后的关系〔J〕.第三军医大学学报,2013;35(23):2600-2.

9滕旭升,程谦涛.rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效观察〔J〕.中国现代医生,2013;51(36):54-60.

10刘海英,彭浩.rtPA静脉溶栓治疗对急性缺血性脑卒中患者早期预后的影响〔J〕.苏州大学学报(医学版),2012;32(4):546-9.

11Doijiri R,Yokota C,Suzuki R,etal.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis in acute ischemic stroke due tomiddle cerebral artery dissection〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2012;21(8):7-9.

〔2015-12-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)05-1105-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.038

通讯作者：范金环(1966-)，女，副主任护师，主要从事护理学方面的研究。

1沧州市中心医院门诊护理部2沧州市中心医院麻醉科

3沧州市中心医院神经内科4河北省青县人民医院超声科

第一作者：贾秀凤(1964-)，女，主管药师，主要从事药物学方面的研究。