注意力障碍儿童个案矫治效果分析与建议

顾 群 陈佳闺 王璐瑶 钱丽君

（嘉兴学院平湖校区教育系 浙江平湖 314200）

注意力障碍儿童个案矫治效果分析与建议

顾 群 陈佳闺 王璐瑶 钱丽君

（嘉兴学院平湖校区教育系 浙江平湖 314200）

为了研究注意力障碍个案的日常行为表现、矫治内容与方法、矫治效果等。文章运用国际公认的测查工具选取个案；在专家的帮助下对个案进行全面评估；提出IEP方案，制定IEP方案；IEP方案修订；IEP方案的实施等。经过近6个月从外部环境和个案自身两个方面入手进行干预，教师对个案有了较为客观的认识；家长更加理解孩子；个案自身的问题得到了初步改善，注意力保持时间开始延长，情绪控制、同伴互动和个人习惯等方面均有正向的改变。因此，一对一的训练和采用多种矫治内容与方法是训练儿童注意力障碍的有效手段。

注意力障碍；个案矫治；效果分析

儿童注意力缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）又称儿童多动症。[1]主要表现为其与年龄不相适应的注意力不集中、多动、冲动、任性，部分儿童还合并有认知行为障碍、躯体障碍、情绪障碍、学习障碍等。儿童因注意力障碍引发一系列情绪及行为问题，给身心健康带来不良影响。研究表明,ADHD儿童在遇到问题时,普遍采取消极反应和固定化行为,加之本身心理障碍,易形成恶性循环,加重其病情发展。[2]

ADHD全世界患病率约为5.29%,男童高于女童,两者比例为2.9∶1。[3]童莲等人通过分析得出我国儿童ADHD总体发病率为5.7%。[4]注意力障碍发病原因和发展机制至今不明，目前认为是由多种生物因素、心理和社会因素所致的儿童期行为、情感和认知异常。

研究组在掌握了注意力障碍儿童的突出问题后，在嘉兴地区（包括五县两区）对3～12岁儿童进行了ADHD流行病学调查。并在此基础上，选取了1位自愿干预的个案，采用一对一训练的方式，运用了多种训练干预手段，试图使个案的注意力问题有所改善。

一、个案资料与评定方法

（一）个案选定标准。本研究先使用了1991年美国《精神障碍的诊断与统计手册第四版》（DSM4）提出的多动症的诊断标准,拟定以下对儿童的调查及个案儿童选定标准。具体如下：对嘉兴地区各小学及幼儿园内有注意力障碍的儿童进行详细的调查，包括询问病史、认知能力、语言表达能力及手眼协调能力等。个案儿童选定标准：年龄：3至7周岁，根据DSM5规定在注意力的9条标准中至少要表现出6个症状，而在多动-冲动的6条标准中至少要表现出4个症状，就应认定为有注意力障碍。此外，排除其他的发育障碍和精神障碍疾病，必须具有至少跨越两种以上场合的一致性。之后对筛查结果，又使用了2010年，美国《精神障碍的诊断与统计手册第五版》（DSM5）进行复查，结果一致。

（二）评定方法。

⒈conners父母量表。包括48个条目，由父亲或母亲填写，主要用于测查儿童行为问题。用来评定出品行问题、学习问题、心身问题、冲动一多动、焦虑和多动指数6个因子。

2.儿童注意力缺损多动障碍量表。该量表包括注意力不集中、多动、冲动、角色管理失调与唤醒不足五个维度。

3.家长访谈问卷。涉及症状的出现时间，经常性、持续性、跨场合一致性。

4.Weiss功能缺陷量表父母版（Weiss Functional Impairment Scale-Parent;WFIRS-P）。由父母评定ADHD儿童的社会功能评定量表，从家庭、学习和学校、生活技能、自我管理、社会活动、冒险活动六个方面，以0～4分为评价等级进行评分。[5]

（三）个案儿童的基本信息与具体问题。

1.研究对象基本信息。小涵（化名），男，7周岁，感官、肢体、精神等方面都无问题，略微有点铅中毒；家庭成员：父亲，母亲，小姨，母亲的性格比较温和软弱，缺乏家长的权威性，生活起居母亲照顾居多，父子关系相对较亲密一些，父亲工作较忙，缺乏陪伴，但比较具有权威性；父母对孩子平时唠叨约束的比较多，导致个案容易失去耐心，产生厌烦心理，教育效果也不理想。个案的学习负担压力较大，周末也没有特别的亲子活动，父母不让孩子玩电脑游戏。

2.行为问题。经过前期量表的测量，专家的测评与分析，个案儿童的行为表现主要存在以下几个方面的问题：

（1）注意力问题。个案注意力不集中，容易分心。个案儿童主要体现在：①注意的选择性差，被动注意占优势、注意维持时间短暂、不善于分配和及时转移注意力。②活动过多。个案的多动行为常无明确的目的性，动作杂乱无章，有始无终，并不停地变化花样。

（2）学习问题。个案儿童由于受家庭环境和自我预期较高的影响，学习成绩较好，但是不稳定。注意力持续时间短导致记忆能力受影响，比较粗心。此外对语言文字等方面缺乏兴趣，语文成绩较数学成绩低，在看到文字较多的题目时，会明显表现出不喜欢或排斥。

（3）社会适应问题。个案儿童在学校生活中显得格格不入，相比其他同学更加调皮好动。在课堂中，表现出明显的冲动性，在需要规则约束的游戏或活动中没有耐心，上课时随意插嘴，急于完成任务。

（4）情绪问题。个案儿童在进行集体游戏时，表现出极强的好胜心。在课堂中，情绪波动大，受到老师批评时，不以为意，甚至会表现出明显的明知故犯行为。行为冲动。尤其在游戏环节，多动行为常常不分场合，并且伴有较严重的情绪问题，情绪波动大，受挫能力很低，自尊心极强。但无攻击性行为。

二、个案训练

个训教师根据个案儿童注意力易分散的特点进行一对一的注意力集中训练，并且在训练过程中不断调整个别化教育方案，以下是训练过程中采用的训练内容及个案的表现：

（一）感觉统合训练。感觉统合指的是人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑统合作用，完成对身体内外知觉做出反应（AyresA.J，1972）。由于感觉统合失常，部分儿童具有好动、注意力不集中等问题，所以针对具有注意力障碍的个案的情况，加强感统训练十分必要。

1.平衡感训练。

（1）“金鸡独立”。训练方法：让儿童在一块空地上站直，（事先穿好平底鞋），将双手交叉在胸前，抬起一只脚，将膝盖弯曲约四十五度，眼睛闭起来，开始以秒表计算。当抬起的脚落地时，计时结束。一周训练次数：1～2次。每次限时：以秒表为基准。

固定时间内的对比训练效果：经过一周的训练，个案有了初步的一个成绩，在1分钟上下浮动，大多数时间在听到1分钟到，就会放弃，但在经过较长时间训练之后，个案的成绩能突破原来的水平，用时更久，基本保持在1分钟以上。

（2）顶书本练习。训练方法：设立一段长约5米的直线路线，规定时间为2分钟。让儿童头顶一本书，从起点出发并且开始计时。走到终点后立即返回。循环往复进行练习。一周训练次数：1～2次。每次限时：2分钟。

固定时间内的对比训练效果：起初走完直线路线但不能在规定时间里完成，特别是如果在带有竞赛性质的练习中，情绪会因为没有做好而急躁。但在一般情况下，还是愿意去尝试，书本在头上掉落的次数减少，会多考虑，不会不管不顾地往前冲。

个案表现：个案运动细胞比较发达，对运动类项目比较感兴趣，四肢动作的协调性灵活性好。个案能够单脚站立1分钟左右。头顶书本可走4至5个来回不让书本掉落。总体平衡感表现较好，做训练时十分投入。不足之处是训练结束后大脑仍处于兴奋状态，不能立即安静下来，影响接下来的训练。

2.视动统合训练。视动统合训练旨在提高个案的视动统合能力，即视觉与身体各部分的精细动作相互配合的能力。

（1）走迷宫训练。训练方法：利用《托马斯奇幻迷宫》书籍在规定的10分钟时间内，要求个案儿童用铅笔从起点走到终点，并且中途不能碰到迷宫边缘超过三次。一周训练次数：2～3次。每次限时：10分钟以内。

固定时间内的对比训练效果：时间基本能控制在10分钟以内。但最开始铅笔碰壁的情况很多，需要多次提醒，不断地擦掉重来，随训练次数的增多逐渐地碰壁次数少了，不需要提醒，自己能够意识到去注意。

（2）投篮。训练方法：在地上放一个篮子，篮子周围约2米远处放一些球，然后让孩子捡起一个球在规定的起点将球抛入篮子中。一周训练次数：每次训练都有。每次限时：不限。

（3）拍球训练。训练方法:个训教师与孩子每人手里拿一个皮球，和孩子一起拍。在规定时间内一边拍，一边各自数数进行比赛。一周训练次数：1～2次。每次限时：1分钟。

个案表现：相对于投篮和拍球训练，个案儿童对走迷宫更感兴趣。投篮训练和走迷宫训练的难度较拍球训练大。因此儿童在做这两项训练时，容易引起情绪亢奋焦虑烦躁。做训练时没有听清楚规则就开始动手。没有抓住游戏要点，投篮的效率较低。由于孩子数理思维较好，走迷宫的用时短而且正确率高，不足之处是画路线时容易碰到迷宫走回路。

（二）社会技能训练。

1.记忆力训练。

（1）扑克牌训练。训练方法：教师在一副扑克牌中随机抽出4张扑克牌，（可随情况增加扑克牌数量）按一定顺序从左往右放置，给儿童30秒（时间按扑克牌的张数往上增加）的记忆时间，让孩子闭上眼睛并打乱扑克牌顺序，让孩子放回原位。一周训练次数：1～2次。每次限时：随难度而延长。

（2）画图训练。训练方法：准备好画笔和两张空白九宫格图纸，教师在九宫格的每一个小格内绘制一些简单图形，限定时间30秒至1分钟让孩子进行记忆，要求孩子在空白的九宫格中画出原图。一周训练次数：1～2次。每次限时：随难度而延长。

（3）倒背数字。训练方法：从四位数字开始，把听到的数字按倒序复述出来。

个案表现：个训前期记忆力表现较差，由于个案儿童对自己的记忆力预期比较低，因此在训练过程中兴趣不高，遇到比较困难的任务时，如，绘制九宫图，情绪波动较大。实际记忆力表现较好，特别是扑克牌训练，记忆时间短，正确率高。但偶尔有作弊行为，违反游戏规则。

固定时间内的对比训练效果：个案在记忆力训练时的表现较为出色，短时记忆能力较强，随着训练的增多，既定时间内能记忆的内容也增多。但个案仍存在在项目难度增大时抗拒情绪明显，需要不断地激励。

2.语言表达能力训练。个案不喜欢主动交流，也不太爱说话，所以在训练的过程中加入了语言表达训练。（1）听答训练。训练方法：听时长为2至3分钟的故事（大部分选择安徒生童话，格林童话等），回答老师的有关问题，如故事的主人公主要经历了哪些事情等，并能大致复述故事。（2）阅读训练。训练方法：通过看画来主动阅读理解文字，并能从故事中吸收到积极的人生思想。

固定时间内的训练对比效果：听答训练时，信息的掌握更完整。语言表达时，个案从直说零散的几句话到能完整得试着编出一个短的小故事。

3.观察能力及逻辑思维能力训练。（1）对称仿画训练。训练方法：教师给出一半的图形，让幼儿画出另一半对称图形。要求尽量贴近原图，注意细节的把握。（2）逻辑思维训练。训练方法：主要包括找规律对事物进行排序，找出正反面卡片的不同之处等。一周训练次数：2～3次。

个案表现：个案儿童对绘画的兴趣浓厚。因此在模仿画图时神情十分专注，但是表现不是很好。对事物的大小比例掌控有欠缺。思维创造力很突出。对颜色图案丰富的卡片很感兴趣，但是要多次练习才能完成任务。

（三）认知行为训练[6]。指个训教师运用认知重建的方法纠正患儿歪曲的信念，并教给儿童改善行为的技能，方法包括自我监督、言语的自我指导、解决问题策略、自我评估和自我加强等。

具体训练方法：使用计分表，计分表横轴分为四个表现等级，分别是表现突出、优良、一般和较差。根据表现情况奖励三颗星，两颗星，一颗星和不得星。主要计分内容有以下几项：下课主动和老师打招呼，课堂不随意离开座位，小眼睛看老师，上课不做小动作，积极配合老师的训练等。使用记分表的主要作用是为了强化正面积极的行为，从而来增强个案的行为自控能力。

三、干预效果分析

经过6个月的训练，笔者对小涵在接受干预之前、之中以及之后，对他的行为、注意力、沟通技能等方面做了比较：

1.认知能力。干预前比较推理能力强。短时记忆能力比较弱。容易遗忘。缺乏明确的时间概念和空间概念。具有一定的观察能力，但是观察缺乏组织和计划。干预后短时记忆时间增加，通过实际操作，有一定的时间和空间的概念。

2.注意力。干预前有明显的多动现象。上课时经常摇头晃脑。身体东倒西歪。无法静坐。喜欢跪在凳子上。注意力持续时间不长，不稳定。容易受到外界事物的影响。干预后多动现象明显减少，上课摇头晃脑和跪在凳子上的情况几乎不出现，能安静地坐在位子上达20多分钟。注意力持续时间增长，能自我控制。

3.语言能力。干预前语言表达能力比较弱。无法运用完整连贯的句子对事物进行描述。表达经常停顿。语言发音标准，没有语音和词语颠倒的现象。干预后语言表达能力虽害羞但有进步，能根据自己摆出的图案，用连贯的句子讲故事。

4.视动统合能力。干预前视动统合能力较好。擅长数字追踪练习。追踪速度快且准确率高。但是动作精细程度不高。干预后总体训练表现状况良好。在动作精细训练项目，例如夹弹珠上，表现较好。

6.手眼协调能力。干预前能够对事物进行模仿。但是模仿细节不到位，线条易歪。干预后在过程中集中度高，参与积极性高。

四、小结

（一）研究对个案的影响。注意力障碍儿童在普通的校园环境下还是比较常见的。部分注意力障碍儿童简单地被归结为是具有上课调皮捣蛋、学习态度不认真等多种学习陋习的“差生”，往往在教育过程中被教师所轻视。但实际上，有时他们的“注意力不集中”等问题并非刻意而为之的，所以在这种情况下，这类注意力障碍儿童很容易被忽视，反而导致了他们的问题被简单地提醒、批评带过了，而没有得到有效的干预。

本文中所提到的个案也是一名注意力障碍儿童，但相较来说，他是“幸运的”，其父母、教师能够及时地认识到这个问题，所以在研究中并不存在信息拒绝透露、有意隐瞒这种情况，反而家长特别愿意分享个案的信息，这为本次的研究提供了很大的帮助，也使研究减小了许多阻力因素。而就研究本身来说，总体来看，对个案的干预取得了以下几个方面的成效：

1.注意力问题改善。注意力持续时间增长，懂得自我控制。在特定的项目上的专注度变高，不轻易被外界因素所干扰。在过程中注意力集中度有所提高，参与积极性高。即使在自己不喜欢的项目中，也能尝试去做，并不会注意力转移到其他地方，仍是专注在特定的项目上。

2.问题行为减少。个案的多动现象明显减少，能较长时间地安静地坐在位子上。面对难度较大的情况下虽仍存在习惯性拒绝，但已能够去尝试，有时还敢于挑战。

3.直观训练成绩能力高。个案在训练项目方面，最直接的进步反应就在于随着训练强度的增加，训练成绩对于最初的状况相比，已有了明显的进步，特别是在短时记忆训练与体力、肢体活动训练塑造了更有利的外部环境。父母与教师之间的沟通交流更加频繁，甚至把部分训练时所用的项目直接延伸到家庭里，保持着训练的延续性。

（二）个训反思。针对个案来说，存在注意力障碍的问题是毋庸置疑的，但是随着时间的增长，个案的问题行为有时又不会那么明显，所以在整个干预的过程中，也阶段性需要对个案进行重新评估分析、调整。

而针对个案的干预的方案，研究组内部在经过每次的干预过程后也都会进行总结与分析，但干预过程也肯定有所不足，例如，在个训时，特别是在初期阶段，存在个案不配合的情况，因此干预训练计划有所拖延。就干预手段来说，研究组会面临创新的问题，在既丰富训练方法的同时也要考虑保持项目的持续性。

针对干预效果来看，在一些起步较低的训练项目中，个案能明显看出发生积极的变化，但在其本身相对比较出色的方面进步空间不突出。一般情况下，每次个案在接收干预的时间通常在一小时到一个半小时之间，个案大多数的时间还是在日常家庭与学校环境中，所以只能通过与家长的主观交流而并不能更直接地了解到个案在大多数时间下的表现行为。旨在通过干预让个案的注意力等问题得到改善的研究本身需要一个长时间、连续性的前提，但由于受各种因素的影响，研究只能在一个有限的时间、空间背景下进行，而不能保证研究的延展性。

（三）建议。

1.教师方面。目前的调查研究发现大部分教师能够认识到问题的严重之处并能重视问题，但仍有部分教师认识不足，在处理问题方式上仍有欠妥之处。[7]

（1）创造包容开放的学习氛围。以各种方式加强多动症儿童与其他儿童的良好互动，使得多动症儿童与教师及同伴建立良好关系，为他们创设良好的接纳氛围。

（2）提高职业责任感，尊重注意力障碍儿童。照顾注意力障碍儿童比照顾一般学生要花费更多的精力，但教师应该做到平等地对待每一位学生，对每一位学生负责。

（3）增加职业知识储备。注意力障碍儿童属于特殊儿童的一部分，所以在对待、教育的过程中需要区别与一般学生，教师在了解此类儿童的特点上，因材施教，才能实施有效的教育。

2.家庭方面。家庭教育对儿童行为问题影响很大，很多的研究支持这一结论，[8]所以要加强家庭发面的积极作用。家长要配合学校方面的教育，与教师进行双向的教育方法学习与借鉴。了解儿童的发展规律，合理处理问题。

3.对学校和社会。对于注意力障碍儿童的问题的解决，绝不是依靠单方面的努力，需要整个外部环境的积极推动，所以形成教育合力，营造生态教育环境是十分必要的。[9]学校要正视特殊儿童，平等对待每一位孩子。社会要给予帮助、普及特殊儿童知识，让人们知道正确帮助这些孩子的方法。[10]

[1]朱海峤,王欣欣,张勤.儿童注意缺陷／多动障碍及其分型的诊断研究[J].中国儿童保健杂志,2002(1):53-54.

[2]Rydell A M.Family factors and children’s disruptive behaviour:an investigation of links between demographic characteristics,negative life events and symptoms of ODD and ADHD[J].Social Psychiatry&Psychiatric Epidemiology,2009(2): 233-44.

[3]Guilherme P,Maurício Silva D L,Bernardo Lessa H,et al. The worldwide prevalence of ADHD:a systematic review and metaregression analysis.[J].American Journal of Psychiatry,2007 (6):942-948.

[4]童连,史慧静,臧嘉捷.中国儿童ADHD流行状况Meta分析[J].中国公共卫生,2013(9):1279-1283.

[5]Stein M A,Waldman I D,Charney E,et al.Dose Effects and Comparative Effectiveness of Extended Release Dexmethy-lphenidate and Mixed Amphetamine Salts[J].Journal of Child& Adolescent Psychopharmacology,2011(6):581-8.

[6]王淑玉,王岩.认知行为训练治疗儿童注意缺陷多动障碍的研究[J].中国儿童保健杂志,2003(2):82-83.

[7]金文岚,杜亚松,钟向阳,等.对上海中小学教师注意缺陷多动障碍知晓率的调查[J].中国健康心理学杂志,2010(3): 307-309.

[8]刘新学.特殊儿童行为问题与家庭因素分析[J].贵州师范大学学报:社会科学版,2015(6):142-147.

[9]徐玉娟.播下信念的种子——一例学困生注意力缺陷障碍的个案分析[J].情感读本,2016(2):13-14.

[10]吴婷婷.对一名边缘儿童干预的个案研究——以多动倾向儿童为例[D].重庆：西南大学,2010.

[责任编辑 刘金荣]

Analysis and Suggestion on the Effect of the Treatment of Children with Attention Disorder

Chen Jiarun Gu Qun Wang Luyao Qian Lijun

(Jiaxing University,Pinghu City,Zhejiang 314200)

A case study of ADHD treatment of everyday behavior,contents and methods,treatment effect etc.,we use the method of internationally recognized testing case,conduct a comprehensive assessment of the case with the help of experts,and proposes the IEP solution,the implementation of IEP scheme,IEP scheme revision,and IEP implementation.Results:after nearly six months from two aspects:the external environment and the case itself of intervention,teachers of the case have a more objective understanding;parents understand the child better;the patient's own problems has been initially improved,attention to keep time began to extend, emotional control,peer interaction,personal habits,all have positive changes.Conclusion:one of the training and a variety of contents and methods of treatment are effective means to train children's attention disorder.

attention disorder;case correction;effectiveness analysis

G760

A

2095-0438（2016）07-0116-05

2015-03-19

顾群（1962-），女，安徽滁州人，嘉兴学院平湖校区教育系教授，硕士，研究方向：特殊儿童心理与教育。

2014年度嘉兴学院大学生科学研究训练计划重点项目“嘉兴地区3-12岁多动症儿童流行病学调查与个案干预研究”（8517140）。