依托监管平台创新探索医保基金监管手段

寇颖　李盛龙



依托监管平台创新探索医保基金监管手段

寇颖李盛龙

随着社会的不断进步与发展，医疗保险改革的进一步深入，医疗保险基金作为老百姓的“救命钱”，引起了社会的高度关注。在医疗保险参保覆盖面进一步扩大，保障水平显著提高的同时，医疗保险基金监管也面临着诸多困难和问题，亟待进一步改进和提高。此文主要以青羊区近年来的相关数据为基础，分析探索基金监管模式。

全区定点医疗机构基本情况

2014年青羊区有住院资质的定点医疗机构50家（公立24家占48%，民营26家占52%），其中三级医疗机构3家（其中专科1家），二级医疗机构16家（其中专科8家），一级医疗机构及社区卫生服务中心31家（其中专科7家）。除实行按日定额结算的两家医疗机构，其余均纳入住院医疗费总控管理。

探索监管模式的主要做法

近年来，青羊区医疗保险参保规模不断扩大，定点医疗机构数量快速增加，待遇享受人数迅猛增长，经办管理服务严重超负荷运转。为有效缓解医疗保险管理经办服务中面临的问题，在继续深入推进住院医疗费总控管理，实行按月控制、按季考核，依托智能辅助审核系统实现医疗费用阳光审核的基础上，创新工作方式，强化基金管理，确保实现精确管理。

对统筹次均超协议指标10%的定点医疗机构按比例提取病案开展专项稽查。2014年全市实行智能辅助审核，审核规则采取逐步上线方式进行，同时目前上线的规则，相比以前人工按比例抽审过于宽范，不能及时发现定点医疗机构医疗在医疗保险服务协议履行方面存在的问题，因此青羊区采取按比例提取病案开展专项稽查的方式配合智能辅助审核系统，有效防范基金监管风险。

首先，根据每月各定点医疗机构申报结算数据，由基本医疗保险科按月统计梳理定点医疗机构住院统筹次均超总控指标10%以上的医疗机构名单。其次，由稽核科按该医疗机构当月结算人数的10%随机提取住院病案（不足10份按10份提取，结算人数不足10人全部提取）。第三，由医疗费用审核科会同第三方评审专家对提取的病案进行逐单审核。第四，对定点医疗机构负责人进行约谈。最后，坚决逗硬处罚。严格按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的规定，对定点医疗机构的违约行为进行处理。

运用实时在线监控系统开展日常巡查。利用大数据运行分析能力，由定点医疗管理科利用实时在线监控系统筛查的海量可疑数据确定每季度日常巡查内容，按不同标准（如时间段）锁定待核查可疑数据，对该定点医疗机构在床率进行现场检查。

建立预警分析及约谈机制。按季度对青羊区属地化管理定点医疗机构基本医疗保险基金统筹支付运行情况进行运行统计和风险预警分析，并针对发现的问题提出相应的解决措施。同时针对专项稽查、日常巡查、专项检查中发现的问题，结合数据分析，对相关定点医疗机构负责人进行约谈。

创新模式下的工作成效

有效控制统筹次均增长幅度。2014年，青羊区城职住院统筹次均6011.19元，较2013年5976.61元仅上涨了0.58%，城乡住院统筹次均3122.06元，较2013年2882.93元，上涨8.29%。总体上来看，两者的增幅都控制在了自然增长率（10%）以内。其中，城职住院统筹次均除三级医机构略有上涨外，二级、一级医疗机构和社区卫生服务中心的次均费用均较2013年下降。

住院统筹基金支付增长速度趋于正常。2014年，全区住院统筹基金支付37352.77万元，其中城职32105.87万元，城乡5246.9万元，在有新增定点医疗机构、新增床位及医疗机构等级上升的前提下，住院统筹基金支付增长速度趋于正常。

存在的问题及下一步工作方向

日均费用控制。经过两年的医疗保险住院费用总额控制管理，定点医疗机构已逐渐熟悉考核办法，部分定点医疗机构通过加快住院周转，虽然次均费用降低了，但实际增加了日均费用，从而增加住院人次。下一步，将加强对日均指标的考核管理。

次均指标考核。目前的总控考核办法，对未超总控指标的定点医疗机构的超次均指标情况没有约束，因此这部分定点医疗机构毫无顾忌地超次均，造成2015年次均增长幅度开始反弹。下一步，将在总控考核中对未超总控指标的定点医疗机构的超次均指标情况进行重点稽核。

有效结算人次管理。由于现行考核办法对有效结算人次的认定条件单一，造成绝大部分定点医疗机构较上年增加的结算人次都予以认可，因此这部分超控费用未得到有效控制。下一步，将结合定点医疗机构核定床位数跟踪管理其有效结算人次。

（作者单位：成都市青羊区医疗保险管理局）