把握运行规律强化基金监管

孙逢兴



把握运行规律强化基金监管

孙逢兴

医疗保险数据统计分析预警工作是医保经办机构的一项基础性工作。成都市金堂县医疗保险管理局历来高度重视医疗保险数据统计分析工作，强化“真实、客观、准确、及时、完整”理念，准确把握基金运行规律，有效防范风险，确保基金安全高效运行。

主要做法

建立健全医保统计制度。坚持以《统计法》为总揽，统领医保统计工作。严格贯彻实施部、省、市医保统计制度，强化内部管理，狠抓统计数据质量，建立健全岗位责任制度、统计报表报送制度，确保了医保统计工作有序开展。

落实专人负责统计工作。实行专人负责制，保持人员相对稳定，组织统计人员参加培训学习，提高统计人员业务素质。加强与上级部门沟通，准确把握报表每项指标的内涵。在人员变更时，做好工作交接。

做好基础数据收集，建好工作台账。在医保信息管理系统统计功能还不十分完善的情况下，面对人手少、资料多、数据量大的现状，坚持日常收集基础数据，逐一手工登记。为确保数据真实准确，分城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种，自行设计了覆盖所有22个支付类别支出明细统计的电子表格。

注重数据质量。统计报表完成后由科室负责人复核，再由分管负责人审查，做好业务数据与财务数据的比对，对报数据做到口径一致。统计报表须经单位主要负责人审批后方可向各级部门报送。

综合运用数据，强化上下沟通。将自身数据统计分析结果与市医保信息中心发布的数据信息进行综合研判，将各项数据指标与历史数据进行纵向比较，并与同级别同类别医疗机构平均数据进行横向比较，对发现的疑点数据及时沟通衔接，确保口径一致。

取得的成效

清楚掌握情况。通过完善统计工作，弄清医保基金支付的总体情况，用详实准确的数据，为领导决策提供依据，为改进医保管理指明方向。

增强稽核能力。有效利用数据监控，提高稽核的针对性。2015年，筛查疑点数据149条，下达稽核任务22件，完成率100%。共安排753人次参与稽核，现场稽核定点医疗机构175家次，门诊部、诊所32家次，稽核定点零售药店195家次，入户调查8人次，调查参保患者及家属9145人次，对违规金额不予支付36.81万元，追回41.51万元，扣减保证金27.33万元，查处并暂停医保结算业务定点医疗机构2家，诊所1家，药店8家，取消定点零售药店资格1家。

提高审核效率。进一步完善《金堂县基本医疗保险医疗费审核制度及审核规范》，做到审核尺度统一，公开公正公平，同时对发现的疑点数据进行抽审和复核，提高精准度。

便于沟通协调。用客观数据说话，在与卫生、财政等部门沟通中争取了主动，增强了谈判说服力，增进了部门间的沟通和理解。

有利风险评估。根据基金运行分析、稽核巡查分析和预警指标分析，对基金运行情况及各定点医疗机构结算人次、费用总额、次均费用等指标增长异常的疑点情况和存在的问题进行风险评估，制定风险处置预案，加强监控管理。

推动改进工作。金堂县医疗保险数据统计分析工作客观、真实准确，既能充分反映整体工作，又能指导平时工作，得到了充分肯定。2015年，金堂县获得了成都市医疗保险“统计工作成绩突出单位”“基金管理工作成绩突出单位”“稽核工作成绩突出单位”“预算管理总额控制工作成绩突出单位”“城乡居民大病保险工作成绩突出单位”等荣誉称号。

思索与体会

做好基础数据收集登记是数据统计分析工作的基础。只有每月对数据坚持不懈地收集登记，才能实现历史数据的纵向比较和同类数据的横向比较。

细心核查确保统计数据真实准确是做好数据统计分析工作的关键。统计数据的真实性和准确性直接影响分析结果，因此必须耐心细致核查，让每一项数据和分析结果经得起历史检验。

把握规律发挥防范基金风险功效是做好数据统计分析工作的核心。通过数据统计分析准确把握基金运行的规律，及时发现异常数据和可疑指标，有针对性的开展现场稽核，才能有效遏制医疗机构的违规行为，防范基金运行风险。

总之，数据统计分析预警工作要在各级领导的重视下，建立健全各项制度，提高人员素质，认真做好基础数据收集，建好工作台账，不断总结经验，才能提高数据统计分析质量，充分发挥好统计数据“晴雨表”“监测器”作用，为各级部门科学决策提供有用信息。

（作者单位：成都市金堂县医疗保险管理局）