92例妇科腹腔镜手术患者并发症及其相关因素研究

2016-04-13苏遂仁,高玉亭

实用临床医药杂志 2016年5期

关键词：危险因素并发症妇科

苏遂仁, 高玉亭

(湖北省国营张集农场医院, 湖北襄阳, 441804)

关键词:妇科; 腹腔镜; 并发症; 危险因素

近年来，随着腹腔镜技术的不断完善和改进，其在临床中得到广泛的应用[1-2]。腹腔镜的操作只能依靠器械完成，操作空间狭窄，对技术的要求较高，各类腹腔镜手术均有不同程度的并发症[3-4]。本研究探讨妇科腹腔镜手术并发症的情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般材料

选取2011年4月—2014年7月本院就诊并行妇科腹腔镜手术的患者92例，年龄20～75岁，平均(41.6±8.2)岁；小学及以下文化程度5例，初中22例，高中/中专32例，大学及以上33例；腹腔镜子宫切除术14例(包括次全切除4例，全切术10例)，子宫肌瘤剔除术(直径为4～7 cm子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤)20例，附件手术58例(包括附件切除、盆腔炎症治疗、卵巢脓肿、异位妊娠、输卵管开窗等)。排除有精神病史、合并心脑血管疾病及心、肝、肾功能障碍患者。

1.2手术方法

采用全身麻醉或者腰-硬联合麻醉，术中密切监护心电和血氧，留置尿管。气腹压力维持在12～15 mmHg。以3孔或4孔进行常规手术操作，CO2的进气量设定为20～35 L/min。采用剪刀或单极电刀进行病灶切除，尽量采用缝合术止血或双极电凝止血。术后预防性应用抗生素防治感染，2 d后恢复饮食，5 d左右出院。

1.3并发症判断标准[5]

轻症：对身体影响较小，无需特殊处理的并发症，如皮肤瘀斑、神经麻痹、皮下气肿、切口水肿等；重症：对身体影响较大，有需特殊处理的并发症，如术中大出血、感染、肠管损伤、膀胱损伤等。

1.4研究方法

收集患者的相关资料，包括患者的基础信息以及可能影响并发症的因素。基础资料包括年龄、身高、体质量、既往病史等，影响因素包括手术方式、子宫内膜异位症、腹部手术病史、操作医师的临床经验等。轻、重症并发症均视为发生了并发症。首先进行单因素卡方分析，对于有显著差异的变量进行Logistic回归分析，探讨影响妇科腹腔镜的独立危险因素。所有变量的赋值为：①年龄=“实际年龄”。②手术方式。0=“附件手术”，1=“子宫肌瘤剔除术”, 2=“子宫次全切除术”，3=“子宫全切术”。③子宫内膜异位症。0=“无”，1=“有”。④腹部手术史。0=“无”，1=“有”。⑤医师经验。0=“<1年”，1=“1～3年”，2=“>3年”。⑥并发症。0=“无”，1=“有”。

1.5统计方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，描述性统计采用均数±标准差、率等指标。正态计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以是否发生并发症为因变量，进行非条件Logistic回归分析，单因素分析后具有显著差异的自变量以逐步回归法(Forward：Conditional)引入回归方程，多分类变量设置成亚变量，选入和剔除自变量的α值分别是0.05和0.10。

2结果

发生腹腔镜手术并发症患者13例，发生率为14.1%。其中轻症8例，重症5例。中转开腹2例，中转开腹率为2.2%。并发症主要表现为穿刺及气腹过程5例，包含皮下气肿2例，腹壁血管损伤3例；术中并发症6例，包含出血2例，肠管损伤3例，膀胱损伤1例。术后并发症2例，感染和肠梗阻各1例。并发症发生率构成比：子宫全切术46.2%，子宫内膜异位症69.2%，有腹部手术史61.5%，医师经验少于1年61.5%。经单因素卡方分析，子宫全切术(χ2=29.977,P<0.01)，有子宫内膜异位症(χ2=5.251,P<0.05)，有腹部病史(χ2=5.313,P<0.05)，医师经验少于1年(χ2=7.047,P<0.05)的并发症发生率显著高于其他类型。见表1。

表1　妇科腹腔镜手术并发症单因素卡方分析

与同一因素亚项比较, *P<0.05, **P<0.01。

将单因素分析中有统计学意义的变量全部引入Logistic回归方程，最终进入方程的为手术方式和腹部手术史。肌瘤剔除术(OR=1.177，95%CI=1.024～1.541)、子宫次全切术(OR=1.928，95%CI=1.517～4.266)以及子宫全切术(OR=3.487, 95%CI=2.308～6.874)均较附件手术并发症的发生率高；有腹部手术史的患者(OR=1.702，95%CI=1.110～2.138)更容易发生腹腔镜手术并发症。见表2。

3讨论

本研究结果显示，妇科腹腔镜手术的并发症较为常见，发生率为14.1%(13/92), 高于杨丽华[6]、李庆芬等[7]的研究结果。以往文献[8]较少对并发症的严重程度进行细分，本研究经细分后发现，并发症还是以轻症为主，占61.5%(8/13), 对身体的影响较小，经过对症处理后并不影响手术效果。在手术的3个环节中，穿刺及气腹、术中的并发症较多，分别为5例和6例，这也提示这2个环节是今后预防并发症的重点。穿刺以及气腹过程中造成的皮下气肿可能与穿刺孔过大、术中套管脱出、腹压过高等原因有关，而腹壁血管损伤多由于医师操作不够熟练造成。发生并发症的13例患者中，因医师操作经验少于1年引起的占61.5%，可见今后还需要进一步加强医师的规范化培训，或者在手术过程中由经验丰富的医师进行现场指导[9]。手术过程中造成的泌尿系和肠管损伤主要是在电凝止血过程中造成的，对于有盆腔脏器粘连的患者更容易发生。术中谨慎分离脏器，电凝时避开肠管或者尽量采用缝合止血可有效避免肠管损伤；术前要求患者排空膀胱，术中插尿管也可以有效避免膀胱损伤[10]。

表2　妇科腹腔镜手术并发症多因素Logistic回归分析

为了探讨可能影响并发症的因素，首先进行了单因素卡方分析，结果显示进行子宫全切术、有子宫内膜异位症、有腹部病史、医师经验少于1年的患者并发症发生率较高(P<0.05或P<0.01)。但是经过多因素Logistic回归分析发现，最终进入方程的仅为手术方式和腹部手术史。以往的研究[11-12]未区分子宫切除术，本研究进一步区分为子宫全切术和子宫次全切除术，使结果能更为全面地反映实际情况。结果显示，肌瘤剔除术(OR=1.177, 95%CI=1.024～1.541)、子宫次全切术(OR=1.928，95%CI=1.517～4.266)以及子宫全切术(OR=3.487, 95%CI=2.308～6.874)均较附件手术并发症的发生率高。其中子宫全切术最为复杂，手术时间更长，难度更大，更容易发生并发症[13-15]。而有过腹部病史的患者，其并发症发生率是未做过腹部手术患者的1.702倍(95%CI=1.110～2.138)。腹腔镜手术仅能在较小的封闭空间进行，腹部脏器粘连增加了手术难度，容易造成血管损伤、误伤泌尿系统和大出血等情况，甚至需要中转开腹治疗[16-17]。

综上所述，妇科腹腔镜手术的全程均可出现并发症，以轻症为主。不同手术方式以及腹部手术史是并发症的危险因素，对于进行子宫切除术，特别是子宫全切除术以及曾经有过腹部手术史的患者，术前需仔细评估手术风险，术中操作需更加谨慎，避免大出血等严重并发症的发生。

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中图分类号:R 713

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-176-02