不同剂量骨化三醇对继发性甲状旁腺功能亢进症的远期疗效观察



不同剂量骨化三醇对继发性甲状旁腺功能亢进症的远期疗效观察

于永波, 王玉奎

(山东省博兴县第二人民医院, 山东 博兴, 256504)

关键词:骨化三醇; 继发性甲状旁腺功能亢进症; 疗效

继发性甲状旁腺功能亢进是属于机体矿物质代谢紊乱，不但能引发患者骨骼的损伤，而且能够加重钙磷代谢异常，造成脾肾瘙痒、贫血等相关疾病[1-2]。目前研究[3]表明，骨化三醇可以显著抑制甲状旁腺素(PTH)的分泌，改善骨代谢。研究[4-6]发现，骨化三醇主要作用于小肠，促进了小肠对钙、磷的吸收，导致服药者血钙水平升高，加重高血磷，使钙磷乘积升高。钙磷乘积升高则与软组织以及血管的钙化有关。作者比较骨化三醇冲击治疗与常规剂量治疗对慢性肾衰竭尿毒期合并继发性甲状旁腺功能亢进症患者的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究共纳入慢性肾衰竭尿毒期合并继发性甲状旁腺功能亢进症患者26例。纳入标准: ① 治疗前全段甲状旁腺激素(iPTH)水平在300～1 600 pg/mL; ② 排除严重心肺功能障碍、肾性骨病致肢体活动受限者; ③ 血清钙(Ca)<2.6 mmol/L, 血磷(P)<2.2 mmol/L。根据临床治疗方案不同分为观察组和对照组，每组13例。观察组给予骨化三醇冲击治疗，对照组给予常规剂量骨化三醇治疗。观察组男7例，女6例，年龄32～76岁，平均年龄(43.2±14.2)岁；血透时间2～7年，平均血透时间(4.1±1.7)年。对照组男8例，女5例，年龄35～78岁，平均年龄(43.5±14.4)岁；血透时间3～9年，平均血透时间(4.3±1.9)年。2组患者性别、年龄、血透时间等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法

对照组每日给予骨化三醇0.25 μg口服，透析期间采用低钙透析液(1.25 mmol/L)，药物服用时间无特别要求。观察组给予骨化三醇2 μg口服，每周2次，均在血透结束后服用，透析期间采用低钙透析液(1.25 mmol/L)。2组患者药物服用时间均为3个月。观察组在进行骨化三醇冲击治疗过程中，如果发现钙磷乘积(Ca×P)>4.52 mmol/L、血Ca>2.45 mmol/L时，临床停止服药，待血Ca、血P水平恢复到正常范围内再进行骨化三醇冲击。

1.3观察指标

对2组患者治疗后18个月的治疗有效率及iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平进行观察。显效：iPTH较治疗前下降至少75%；有效；iPTH较治疗前下降25%～75%; 无效iPTH较治疗前下降低于25%。以显效+有效计算总有效率。iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平均于清晨抽取患者肘静脉血8 mL，送检验科进行相关检测。

1.4统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计处理，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分率(%)表示，组间计量资料比较采用两样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组中显效7例，有效5例，无效1例，总有效率为92.31%；对照组中显效4例，有效3例，无效6例，总有效率为53.85%。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

治疗后1、3、6、12、18月，对照组患者Ca、P及Ca×P水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而iPTH随着治疗时间的延长而呈现降低趋势，治疗后3、6、12、18月iPTH水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组Ca、Ca×P在治疗后6个月出现显著上升(P<0.05)，但随后逐渐降低，在治疗18个月后，Ca、Ca×P控制在正常范围。治疗后3、6、12、18月iPTH水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者治疗前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平比较

与同组治疗前比较, *P<0.05。

3讨论

目前研究[7-9]表明，维生素D治疗标准有: ① iPTH 超过正常上限值的5～6倍，给予常规剂量口服; ② iPTH为正常上限值的3～5倍且呈现动态上升时，给予小剂量口服; ③ iPTH为正常上限值的2～3倍时，先进行临床观察，暂不进行药物干预，避免服药后出现低转运性骨病。骨化三醇是维生素D3最为重要的活性代谢产物之一，能够在mRNA水平抑制甲状旁腺对于PTH的释放，可以有效地抑制甲状旁腺细胞增生，改善纤维性骨炎[10-11]。骨化三醇临床使用的主要副作用为高钙血症。近年来，随着肾脏替代治疗的普及，慢性肾衰竭尿毒期患者进行血液透析的机会增加，继发性甲状旁腺亢进症在慢性肾衰竭患者中较为多见，特别在尿毒症期患者中，机体矿物质代谢严重紊乱，引发钙磷代谢异常，续性高磷低钙导致继发性甲状旁腺亢进症[12]。此类患者血清中PTH水平升高明显，而PTH水平严重超标后，能够造成显著的毒性作用，影响正常骨代谢，引发骨量的丢失[13-14]。美国国家肾脏基金会(NKF)[15]制定的K/DOQI指南中，明确提出将尿毒症造成的SHPT 靶目标值确定为血PTH在150～300 pg/mL, 血P在3.5～5.5 mg/dl，Ca×P小于55 mg2/dl2。

本研究对骨化三醇在慢性肾衰竭尿毒期合并继发性甲状旁腺功能亢进症血液透析患者中的临床疗效进行了观察。在治疗有效率方面，作者发现进行骨化三醇冲击治疗的患者在服药18个月后总有效率高达92.31%，显著高于对照组的53.85%(P<0.05)。说明常规剂量骨化三醇对尿毒症低钙血症及SHPT疗效不明显。在对2组患者相关血液指标进行分析时发现，骨化三醇冲击治疗6个月后，患者血Ca、Ca×P出现显著升高，说明大剂量使用骨化三醇，对于钙磷代谢有着一定的影响。随着低钙透析液的长期使用，患者Ca、Ca×P随着治疗时间的增加逐渐降低，到18个月时基本恢复正常。观察组血清PTH水平较治疗前显著下降，治疗18个月后已接近K/DOQI制定的血清PTH控制水平。而对照组服药前后，Ca、P、Ca×P指标未见明显异常，但治疗后PTH下降水平显著差于观察组。该结果说明，虽然常规剂量服用骨化三醇较为安全，但不能有效降低血清PTH。观察组使用低钙透析液或部分患者iPTH下降至500～300 pg/mL并减少骨化三醇的用量后出现反跳升高现象，需不断调整骨化三醇的用量。对照组患者未出现高钙血症，但iPTH在500～300 pg/mL的范围内减少骨化三醇用量后亦出现反跳升高现象。因此，在临床选择治疗方案时，需要根据患者情况进行取舍。

综上所述。骨化三醇冲击疗法治疗慢性肾衰竭尿毒期合并继发性甲状旁腺功能亢进症患者具有较高的临床疗效，但骨化三醇冲击疗法亦会引发高钙血症，临床治疗时可以根据患者情况进行选择。

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中图分类号:R 581.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-146-03

DOI:10.7619/jcmp.201605050

收稿日期:2015-11-19