神经松动技术对早中期腕管综合征患者手功能的影响



神经松动技术对早中期腕管综合征患者手功能的影响

施加加1, 花佳佳2, 刘洋3

(1. 江苏省昆山市康复医院, 江苏 昆山, 215300; 2. 江苏省南通市第六人民医院, 江苏 南通, 226011;

3. 江苏省连云港市长寿医院, 江苏 连云港, 222000)

关键词:神经松动技术; 腕管综合征; 疼痛; 康复

腕管综合征(CTS)的病因主要是滑膜增厚、腕管内腱鞘囊肿、血管瘤、腕部骨折脱位等导致腕管内压增高，压迫正中神经，临床主要表现为患者桡侧3个半手指的掌面和远端指节麻木、疼痛，疼痛有时放射到肘部，以及正中神经皮肤分布区感觉迟钝、实体觉减退，拇指外展力量减退[1-2]。患者可于夜间因疼痛麻刺感而醒，后期因鱼际肌萎缩而出现手捏抓力减弱，神经传导试验可检测到神经传导异常[3]。目前临床[4]多认为腕管综合征与手腕部高负荷的过度活动导致腕横切韧带增厚有关，早期压迫中腕管中正中神经水肿充血，进而腕管狭窄部即腕横韧带处正中神经变细，近侧正中神经增厚，远侧正中神经萎缩变硬。国外研究[5-6]发现神经松动技术对治疗早期GTS具有一定的疗效，对缓解患者的感觉障碍作用明显。本研究联合相关医院共同进行了2种神经松动技术对腕管综合征患者影响的研究，总结如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2012年2月—2014年3月在本院和项目合作医院就诊的腕管综合征患者64例，入选标准：① 均符合腕管综合征临床诊断标准[7]; ② 均符合CTS电生理诊断标准[8]，如正中神经感觉神经传导速度(SNCV)减慢，即拇指至腕部SNCV<42 m/s，或中指至腕部SNCV<44 m/s, 可为1指减慢或2指均减慢；腕部正中神经至大鱼际肌中段的复合肌肉动作电位(CMAP)潜伏期>4 ms或电位消失; ③ 腕管综合征临床表现及体征分期为早期[9]: 早期，患者常夜间觉醒，伴有手部的麻木、疼痛，可从腕到肩部的放射痛和持续性手指麻木、针刺感，用力甩动手腕可缓解不适症状；中期，患者长时间维持某种姿势或从事反复手腕部活动可出现手指的麻木、刺痛感，患者会出现持物不稳等运动功能障碍; ④首次发病，且为单侧腕关节发病，病程≤8个月; ⑤ 均签署知情同意书。剔除标准：①腕管内腱鞘囊肿，血管瘤，腕部骨折脱位等非滑膜增厚导致压迫的患者; ② 神经根型颈椎病，糖尿病等其他影响神经感觉与运动神经纤维传导功能的疾病的患者; ③ 近1个月内进行过腕管内药物注射治疗患者; ④ 行正中神经腕管滑动试验不耐受者。采用随机数字表法将上述患者分为观察组(20例)和对照组(20例)。观察组共有男5例，女15例；平均年龄(48.33±11.34)岁；平均病程(4.70±2.06)个月。对照组共有男4例，女16例；平均年龄(46.08±10.11)岁；平均病程(4.35±2.20)个月。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法

本研究为期12周。2组患者均给予常规营养神经药物甲钴胺片的非甾体类抗炎药口服[10]；超声波治疗，腕关节腕管处，移动法, 0.7 w/cm2, 每部位5 min/次。 观察组增加神经松动技术训练，20 min/次, 3次/周。神经松动技术分为张力性和滑动性两种，分别如下实施: ① 张力性神经松动技术即将患者的整个正中神经进行张力性牵伸。方法如下患者仰卧位，首先治疗师缓慢地将患者的肩关节外展110°左右并向尾端加压、肘关节伸直、前臂旋后最大位，然后将掌指关节和指间关节伸直、将腕关节缓慢背伸的同时关注患者有无出现桡侧手指麻木加重或舒适的感觉，若有则维持该体位1～3 s，重复数次；若无则采取逐级加压，助手将患者的颈椎被动向对侧侧屈或(和)治疗师增加肩关节外旋角度，直至出现桡侧手指麻木加重或舒适的感觉，若有则维持该体位1～3 s，重复数次; ② 滑动性神经松动技术训练即将患者的正中神经在腕管中进行滑动。患者仰卧位，正中神经向心滑动：首先将患者腕关节、掌指关节和指间关节尽可能屈曲；然后缓慢地将患者的肩关节外展110°左右并向尾端加压、肘关节伸直、前臂旋后最大位后；助手将患者的颈椎被动向对侧侧屈或(和)治疗师增加肩关节外旋角度，同时关注患者有无出现桡侧手指麻木加重或舒适的感觉，维持该体位1～3 s。正中神经离心滑动：首先助手将患者的颈椎被动向同侧侧屈，治疗师停止患者肩关节的尾端加压；缓慢地将患者肘关节屈曲最大位、前臂旋前最大位、肩关节中立位后；最后将掌指关节和指间关节伸直、将腕关节缓慢背伸的同时关注患者有无出现桡侧手指麻木加重或舒适的感觉，若有则维持该体位1～3 s，重复数次。以上神经松动技术训练过程中尽可能地避免对正中神经的过度牵拉。

1.3疗效评定标准

① 视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评分。使用“0～10”数字的VAS游标卡尺(相应长度的厘米数，精确到毫米)，其中“0”代表无痛、“10”代表极痛，评定时让患者根据自己臀部及下肢的疼痛程度，标出自己疼痛对应的分值[11]。②采用整体症状分数表(GSS)对患者症状改善情况进行评定，该量表能对患者疼痛、麻木、刺痛、肌力减退及夜间疼醒5个临床症状进行评分，每个症状分值为0～10分(共11个评分等级)，分值越高表示症状程度越严重[12]。③上肢功能指数量表(UEFI): 反映手术前后双上肢整体功能状况，由20个项目组成，其中第1、2项反映社会功能，其余18项反映身体活动，每条项目评分依据受试者完成的难易程度分为0(不能完成)至4分(无困难)共5个等级，满分为80分，总分越低表示残疾程度越高[13]。④ Levine腕管综合征症状及功能问卷：包含症状和功能问卷两部分，专门用来对腕管综合征患者的症状和功能进行评估。每个问题的分值由1～5分，1分表示腕部完全没有症状或功能不受限制，5分表示腕部有严重的症状，几乎无功能[14]。

2结果

治疗后2组患者VAS评分、整体症状评分、上肢功能指数量表和手感觉与运动功能评定结果均较治疗前明显改善(P<0.01), 观察组患者的VAS得分、GSS得分和Levine腕管综合征症状问卷得分均较对照组有明显改善(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者治疗前后各项功能评价对比　分

与同组治疗前比较，**P<0.01; 与同期对照组比较，#P<0.05。

3讨论

目前对于轻、中度腕管综合征患者主要以保守治疗为主，包括休息、口服营养神经药物、更换工作、物理因子治疗、运动疗法等[15]。研究[16-17]表明营养神经药物甲钴胺可通过增强神经细胞内核酸及蛋白质生成，从而促进受损神经纤维修复。电生理检查结果提示，腕部正中神经均较治疗前明显改善，证实甲钴胺可促进轻、中度CTS患者病情缓解。本研究中对照组患者接受了营养神经药物甲钴胺片和物理因子超声波治疗，12周治疗后患者的VAS得分、GSS得分、UEFI得分、Levine腕管综合征问卷症状与功能得分较治疗前有明显改善(P<0.05), 也证实甲钴胺、非甾体类抗炎药联合物理因子治疗超声波治疗对腕管综合征具有良好的疗效。

Ahn[18]实验研究发现，腕管内压力与正中神经损伤严重程度及正中神经横截面积之间均不存在显著相关性，而正中神经损伤严重程度与正中神经横截面积显著相关。导致神经传导减弱的真正病理因素为正中神经压力增加而非腕管内压力增加，故动态神经压迫(正中神经压力增加)才是腕管综合征真正的致病因素。Hough AD[19]认为正中神经在腕管内滑移受限、过度牵张是引起腕管综合征症状的病因。国内外研究[20-21]证实神经松动技术可以降低神经张力、促进神经血液循环，缓解外周神经导致的感觉障碍。

本研究中，作者根据正中神经生理学和生物力学的特性，进行正中神经松动技术训练，主要是采用张力性神经松动技术和滑动性神经松动技术，分别观察两种技术对腕管综合征患者的感觉功能和运动功能的影响。具体的神经松动技术操作方法在文中方法中已作详细的阐述，其神经动力学的机制如下[22-23]: ① 张力性神经松动技术是对正中神经全称进行牵拉，可以对正中神经外膜、束膜、内膜明显的牵张作用，缓解正中神经内的压力; ② 滑动性神经松动技术对正中神经的结缔组织牵张效果弱于张力性神经松动技术，但能够有效促进正中神经在腕管中的滑动能力。研究证实正中神经和肌腱滑动练习可以防止正中神经和周围肌腱粘连，扩大正中神经与腕横韧带之间的纵向接触面积，以及促进神经束的静脉循环，减轻腕管内压力[24]。

本研究结果发现，观察组(张力性神经松动+滑动性神经松动)患者治疗后VAS得分、GSS得分、UEFI得分、Levine腕管综合征问卷症状与功能得分较治疗前有明显改善(P<0.01)，较对照组感觉功能方面VAS得分、GSS得分、Levine腕管综合征问卷症状得分有明显改善(P<0.05)，但是较对照组运动功能方面UEFI得分、Levine腕管综合征问卷功能得分差异无统计学意义(P>0.05), 说明张力性神经松动技术和滑动性神经松动技术能够有效缓解患者的疼痛等感觉障碍，但是对患者的运动功能改善效果并不明显。

参考文献

[1]吴佳怡, 王钢, 余斌, 等. 腕管综合征的治疗方法选择与疗效评价[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010, 12(9): 851.

[2]俞力行, 裴磊, 丁璟琳. 低周波结合扶他林乳胶剂治疗腕管综合征的临床观察[J].中华物理医学与康复杂志, 2013, 35(4): 333.

[3]季伟, 陈振兵, 黄启顺, 等. 开放式腕管松解术治疗腕管综合征疗效的主观评价[J].中华手外科杂志, 2014, 30(2): 118.

[4]李洋, 朱向阳, 黄怀宇.腕管综合征的诊断进展[J].中国康复理论与实践, 2013, 19(3): 246.

[5]Bialosky J E, Bishop M D, Price D D, et al. A randomized sham-controlled trial of a neurodynamic technique in the treatment of carpal tunnel syndrome[J]. The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 2009, 39(10): 709.

[6]Michlovitz S.Clinical Commentary in Response to: The Effects of Neural Mobilization in Addition to Standard Care in Persons with Carpal Tunnel Syndrome from a Community Hospital[J]. Journal of hand therapy, 2008, 21(3): 242.

[7]邵静雯, 曹曼林. 腕管综合征的诊疗进展[J]. 中国康复, 2014, 39(2): 141.

[8]安梅. 神经肌电图对腕管综合征的诊断意义分析[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2004, 26(1): 45.

[9]Alfonso C, Jann S, Massa R, et al. Diagnosis, treatment and follow-up of the carpal syndrome: a review[J]. Neurol Sci, 2010, 31: 243.

[10]周丽丽, 任志宏, 李丹, 等. α-硫辛酸联合甲钴胺治疗糖尿病合并腕管综合征疗效临床与电生理观察[J]. 癫癎与神经电生理学杂志, 2014, 23(1): 26.

[11]Lee J H, Kim J S, Lee J H, et al. Comparison of cervical kinematics between patients with cervical artificial disc replacement and anterior cervical discectomy and fusion for cervical disc herniation[J]. The spine journal: official journal of the North American Spine Society, 2014, 14(7): 1199.

[12]Khosrawi S, Moghtaderi A, Haghighat S, et al. Acupuncture in treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial study[J]. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences, 2012, 17(1): 1.

[13]Stratford P W, Binkley J M, Stratford D. Development and initial validation of the Upper Extremity Functional Index[J]. Physiother Can, 2001, 52(2): 259.

[14]Levine D W, Simmons B P, Koris M J, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in caIpal tunnel syndrome[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75(11): 1585.

[15]雷玮, 钱晓路, 孙晓春, 等. 腕管综合征危险因素及防护措施的研究进展[J]. 护理学杂志, 2013, 28(18): 87.

[16]吴鹏, 杨剑云, 陈琳, 等. 甲钴胺对轻中度腕管综合征治疗的有效性研究[J].中华手外科杂志, 2014, 29(1): 46.

[17]郑丽娜, 张哲成, 刘娜, 等.单纤维传导对腕管综合征运动纤维损伤的早期评价[J].中华神经科杂志, 2014, 47(6): 396.

[18]Ahn S Y, Hong Y H, Koh Y H, et al. Pressure measurerment in carpal tunnel syndrome: correlation with electrodiagnostic and ultrasonographic findings[J].J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46(3): 199.

[19]Hough A D, Moore A P, Jones M P. Reduced longitudinal excursion of the median nerve in carpal tunnel syndrome[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2007, 88(5): 569.

[20]Ellis R, Hing W, Dilley A, et al. Reliability of measuring sciatic and tibial nerve movement with diagnostic ultrasound during a neural mobilisation technique[J]. Ultrasound Med Biol, 2008, 34(8): 1209.

[21]施加加, 刘尊武, 蒋丽琴, 等. 神经松动技术对腰椎间盘突出症坐骨神经痛的疗效[J]. 中国康复理论与实践, 2013, 19(8): 759.

[22]Echigo A, Aoki M, Ishiai S, et al. The excursion of the median nerve during nerve gliding exercise: an observation with high-resolution ultrasoncgraphy[J].J Hand Ther, 2008, 21(3): 221.

[23]Yoshii Y, Zhao C, Henderson J, et al. Effects of carpsl tunnel release on the relative motion of tendon, nerve, and subsynovial connective tissue in a human cadaver model[J]. Clin Biomech(Bristol, Avon), 2008, 23(9): 1121.

[24]Rozmaryn L M, Dovelle S, Rothman E R, et al. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome[J]. J Hand Ther, 1998, 11(3): 171.

中图分类号:R 651

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-109-03

DOI:10.7619/jcmp.201605033

收稿日期:2015-10-26