176例梗阻性黄疸病因及诊治分析

沈 浩，丁 浩，杜芳腾

(南昌大学第二附属医院消化内科，南昌 330006)

176例梗阻性黄疸病因及诊治分析

沈 浩，丁 浩，杜芳腾

(南昌大学第二附属医院消化内科，南昌 330006)

目的 探讨梗阻性黄疸病因、诊断、治疗和转归。方法 回顾性分析176例梗阻性黄疸的临床资料。176例中，恶性梗阻性黄疸108例[原发病中胰腺癌37例(34.26%)占首位]，良性梗阻性黄疸68例；合并胆道感染20例。成功行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)85例、行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)60例，由于ERCP未成功改行PTCD手术2例，行外科手术12例，予以药物保守治疗15例；自动出院32例，好转134例，死亡10例。结果恶性梗阻性黄疸总胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、CA-199均高于良性梗阻性黄疸；良性梗阻性黄疸患者的预后明显好于恶性梗阻性黄疸(P<0.05或P<0.01)。ERCP和PTCD的手术成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，PTCD患者术后严重并发症的发生率高于ERCP(P<0.05)；ERCP患者平均住院时间比PTCD组短，住院总费用比PTCD组少，但ERCP比PTCD手术费用高均(P<0.05)。结论 梗阻性黄疸以恶性肿瘤为主，胰腺癌造成的胆道梗阻是最重要发病原因之一。恶性梗阻患者的肝损害水平较良性梗阻患者显著。外科手术和介入治疗已成为部分恶性梗阻的姑息性治疗手段。良性梗阻性黄疸比恶性梗阻性黄疸介入手术疗效、转归和预后要好。ERCP术住院费用、住院时间、并发症均低于PTCD术，而手术平均费用略高于PTCD术。

梗阻性黄疸； 转归； 经内镜逆行性胰胆管造影术； 经皮肝穿刺胆道引流术

梗阻性黄疸可涉及许多疾病，为多种疾病共同的临床表现。有时梗阻性黄疸的定性诊断及定位诊断均较困难，给后期治疗造成一定障碍。本文就南昌大学第二附属医院176例梗阻性黄疸的病因、诊治和转归进行回顾性分析研究。

1 临床资料

1.1 一般资料

176例患者均为2013年1月至2016年1月在本院住院治疗的梗阻性黄疸患者(其中合并胆道感染者20例)，均经手术、介入及药物治疗。男94例，女82例，年龄34～87岁，平均62.1岁。其中恶性梗阻性黄疸患者108例(61.36%)，年龄44～87岁，平均67.0岁；良性梗阻性黄疸患者68例(38.64%)，年龄37～83岁，平均60.1岁。

108例恶性梗阻性黄疸的原发病中，胰腺癌37例(34.26%)，胃癌术后肝转移患者19例(17.59%)，原发性肝癌16例(14.81%)，胆管细胞癌26例(24.07%)，壶腹部癌7例(6.48%)，其他恶性梗阻性黄疸3例(2.78%)；68例良性梗阻性黄疸的原发病中，胆道结石59例(86.76%)，十二指肠乳头炎2例(2.94%)，自身免疫性肝病2例(2.94%)，肝硬化失代偿期2例(2.94%)、药物性肝损伤、肝硬化失代偿期合并胆囊结石、布加综合征各1例(1.47%)。

1.2 病例入组标准及排除标准

1.2.1 入组标准

1)影像学证实存在梗阻性黄疸的情况：腹部彩超、CT或MRI检查发现肝内胆管扩张、肝内或外胆管占位或受压的情况，并提供相应的胆系或其周围恶性病变证据。2)典型的梗阻性黄疸临床症状：具有尿黄、皮肤巩膜黄染、白陶土样大便、皮肤瘙痒等其中一项或多项表现。3)血液检验：本院或外院肝功能检查可见血清胆红素[总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)]指标升高且以DBIL指标升高为主，尿胆红素升高；尿常规检查，尿胆原减少或为阴性。

1.2.2 排除标准

第2次或多次接受内镜逆行置管引流(ERCP)或经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)相关治疗的病例。

1.3 统计学方法

应用SPASS软件进行统计学分析，比较采用t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 实验室检查结果

176例梗阻性黄疸患者的肝功能检查结果均有所升高。其中108例恶性梗阻性黄疸患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)为49～391 U·L-1，平均值为348.88 U·L-1；门冬氨酸氨基转移酶(AST)为51～407 U·L-1，平均值为332.79 U·L-1；TBIL为 12.0～516.8 μmol·L-1，平均值为168.45 μmol·L-1；DBIL 为9.0～360.2 μmol·L-1，平均值为108.38 μmol·L-1；IBIL为4.0～261.6 μmol·L-1，平均值为50.65 μmol·L-1；碱性磷酸酶(ALP)为95～2153 U·L-1，平均値为503.79 U·L-1。68例良性梗阻性黄疸患者ALT为22～806 U·L-1，平均值为269.70 U·L-1；AST为52～699 U·L-1，平均值为212.30 U·L-1；TBIL为32.6～206.7 μmol·L-1，平均值为123.15 μmol·L-1；DBIL为18.8～164.4 μmol·L-1，平均值为91.26 μmol·L-1；IBIL为13.8～67.3 μmol·L-1，平均值为31.92 μmol·L-1；ALP为121～445 U·L-1，平均值为297.90 U·L-1。良恶性梗阻性黄疸患者主要肝功能指标及糖类抗原CA-199比较见表1。

表1 良恶性梗阻性黄疸患者的主要肝功能 指标及CA-199比较

1.5 治疗方法及结果

对为明确梗阻病因的患者，行外科手术、PTCD及ERCP，对无手术和介入指征的患者，则给予药物的保守治疗(药物包括还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、思美泰、及熊去氧胆酸等)。

87例患者行ERCP和支架置入引流术，其中85例手术成功，1例由于毕Ⅱ式手术未能成功插管、另1例导丝未通过梗阻部位而改行PTCD手术；64例患者行PTCD(包括2例ERCP未成功改行PTCD者)，其中62例手术成功，1例为胆管细胞癌、另1例为胃癌术后肝转移由于未能穿刺到肝内胆管故PTCD未成功；12例患者行外科手术，另15例患者予以药物保守治疗。自动出院32例，好转134例，死亡10例。

良恶性梗阻性黄疸患者的预后比较见表2。

表2 良恶性梗阻性黄疸患者的预后比较 例

*P<0.001与良性梗阻性黄疸比较。

1.6 ERCP与PTCD的对比分析

ERCP和PTCD的手术成功率比较差异无统计学意义(P=0.083)，见表3。对手术成功患者1周后复查血清CA199及TBIL，良性梗阻性黄疸患者血清CA199及TBIL较术前均有明显下降(P<0.001)，恶性梗阻性黄疸患者，TBIL较术前明显下降(P<0.001)，血清CA199与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。ERCP严重并发症为急性胰腺炎、胆系感染等。ERCP术后并发急性胰腺炎3例，出血2例，穿孔胆瘘、导管移位、阻塞等导致引流不畅1例，术后严重并发症发生率为7.01%(6/85)；PTCD术后并发胆系感染3例，出血2例，穿孔胆瘘1例，导管移位、阻塞等导致引流不畅1例，肝脓肿1例，术后严重并发症发生率为12.09%(8/62)。ERCP与PTCD术后严重并发症发生率比较差异有统计学意义(P=0.031)。ERCP术患者住院时间短于PTCD术患者(未包括2例ERCP未成功改行PTCD者)，住院费用高于、手术费用低于PTCD术患者(均P<0.05)，见表5。

表3 PTCD与ERCP手术成功率的比较

表4 PTCD和ERCP术后CA-199及总胆红素的变化

类别nCA199/(U·L-1)总胆红素c/(μmol·L-1)治疗前治疗后P治疗前治疗后P良性梗阻性黄疸60310.4±79.132.1±17.4<0.001177.26±143.4165.59±30.98<0.001恶性梗阻性黄疸87646.1±245.7622.3±201.80.059385.25±261.94256.60±163.140.039

表5 ERCP和PTCD术患者住院时间及住院、手术费用比较 ±s

2 讨论

本研究结果显示，梗阻性黄疸以恶性肿瘤为主，胰腺癌造成的胆道梗阻是最重要的发病原因之一。恶性梗阻性黄疸患者的CA199及血清胆红素、转氨酶水平较良性梗阻性黄疸患者显著升高。且经治疗后良性梗阻性黄疸患者胆红素、血清CA199及转氨酶水平较恶性梗阻性黄疸患者下降明显。良性梗阻性黄疸患者胆红素、血清CA199及转氨酶水平往往是由于胆道炎症造成[1]，随着胆道梗阻的解除，其炎症指标往往下降明显，而对于恶性梗阻性黄疸患者，通过ERCP或PTCD治疗后，肿瘤原发病灶并没有消退[2]，因此恶性梗阻性黄疸患者胆红素下降明显，但血清CA199及转氨酶变化不明显。

梗阻性黄疸常导致肝肾功能不全、内毒素血症、肝硬化、门脉高压及凝血功能障碍[3]。其病因较复杂，故治疗应结合患者体质情况及定位和定性诊断，以制定相应治疗方案。介入治疗包括ERCP或PTCD，并可辅助以支架置入治疗，是广泛应用的方法，能有效地改善黄疸症状和肝脏功能，降低胆红素水平，为后期抗肿瘤治疗创造条件[4]。胰十二指肠镜技术是将十二指肠镜经口、胃进入十二指肠，观测十二指肠乳头，行ERCP，该技术已由最初的诊断技术发展成为一项集诊断和治疗为一体的内镜技术[5]。胆管癌内镜治疗的方法与患者是否有手术机会密切相关，如果患者可以接受手术治疗，内镜治疗的目的主要是术前减黄，可以放置鼻胆引流管、塑料支架及可回收支架等[6]。如果患者已不能接受手术治疗，内镜治疗将成为姑息治疗的方法之一[7]。但仍有部分患者病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或患者不能承受操作的体位和不适感而放弃此项操作。此外，Oddis括约肌切开术(EST)有较多并发症，近期并发症如急性胰腺并消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；远期并发症如胆结石复发、十二指肠乳头狭窄、胆管炎、胆囊炎、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎等。对于阻塞性黄疸，PTCD是目前最常用的治疗手段之一，并且具有较广泛的适应证，可用于良、恶性阻塞性黄疸，高位或低位阻塞性黄疸以及轻、中、重度的阻塞性黄疸和外科手术后胆道狭窄、阻塞性黄疸性病变等。尤其对高位左右肝内胆管均有阻塞、重度的阻塞性黄疸、外科手术后需要作长期胆汁引流(如恶性梗阻性黄疸)者更具有优越性。PTCD可以对左、右肝内胆管同时进行引流，其退黄、减压速度快；同时还可进行内或外引流术，内引流术除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。PTCD可同时对肿瘤组织进行活检[8]。PTCD简单、实用，创伤性相对小，患者多可忍受。如梗阻的胆道置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。同时对无法手术者，结合动脉插管化疗栓塞或内放射治疗，可进一步阻塞性黄疸延长生存期或为行二期手术切除提供机会，目前，该项治疗已成为恶性阻塞性黄疸姑息性疗法的理想选择[9]。但通过PTCD术置入胆道支架往往需要一定时间扩张支架，此期间患者仍然需要胆道引流，一定程度上增加了胆道感染风险，从而增加了住院时间及住院总费用，而对于良性的病变，如一确诊就要力争早期手术，以解除梗阻，恢复肝功能[10]。本研究结果显示，ERCP组住院平均费用、平均住院时间、并发症均低于PTCD组，而手术平均费用略高于PTCD组。

总之，梗阻性黄疸发病原因一般多以恶性肿瘤为主，其中胰腺癌导致的胆管梗阻为最重要的发病原因。恶性梗阻性黄疸患者的肝损害程度比良性梗阻要显著。介入治疗和外科手术已经成为部分恶性梗阻的姑息性治疗方法。良性梗阻性黄疸比恶性梗阻的预后和转归要好。ERCP组住院平均费用、平均住院时间、并发症均低于PTCD组，而手术平均费用略高于PTCD组。

[1] 赵艳平，高良辉，刘强，等.大鼠急性重症梗阻性黄疸减黄过程中TNF-α和IL-2的变化[J].南昌大学学报:医学版，2010，50(2)：4-6,11.

[2] 徐平平，陈幼祥.预防性使用抗生素对ERCP术后并发症的影响[J].南昌大学学报:医学版，2015，2(2)：100-102.

[3] Moy B T,Dojki F K,Scholes J V，et al.Azithromycin-induced cholestatic hepatitis[J].Conn Med，2015，79(4):213-215.

[4] 朱晓丹，陈卫刚，韩岩智，等.恶性梗阻性黄疸不同姑息治疗方法疗效观察[J].中国内镜杂志，2015，21(4)：371-374.

[5] Hartmann D,Jakobs R,Schilling D,et al.Endoscopic andrad-iological interventional therapy of benign and malig-nant bile ductstenoses[J].Zentralbl Chir,2003,128(11):936-943.

[6] Voaklander R,Kim E,Brown W H,et al.An overview of the evolution of direct cholangioscopy techniques for diagnosis and therapy[J].Gastroenterol Hepatol(N Y),2016,12(7):433-437.

[7] Kim J K,Park C H,Huh J H,et al.Endoscopic management of afferent loop syndrome after a pylorus preserving pancreatoduodenecotomy presenting with obstructive jaundice and ascending cholangitis[J].Clin Endosc,2011,44(1):59-64.

[8] Shim C S,Kim J W,Lee T Y,et al.Is endoscopic papillary large balloon dilation safe for treating large CBD stones?[J].Saudi J Gastroenterol,2016,22(4):251-259.

[9] Ignee A,Cui X,Schuessler G,et al.Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage using extravascular contrast enhanced ultrasound[J].Z Gastroenterol,2015,53(5):385-390.

[10] Honmyo N,Kuroda S,Kobayashi T,et al.Stepwise approach to curative surgery using percutaneous transhepatic cholangiodrainage and portal vein embolization for severe bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:a case report[J].Surg Case Rep,2016,2(1):27.

(责任编辑：钟荣梅)

Etiology,Diagnosis and Treatment of Obstructive Jaundice:an Analysis of 176 Cases

SHEN Hao,DING Hao,DU Fang-teng

(DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the etiology,diagnosis,treatment and prognosis of obstructive jaundice.Methods Clinical data of 176 patients with obstructive jaundice were analyzed retrospectively.Among the 176 patients,108 had malignant obstructive jaundice(37 patients with pancreatic cancer(34.26%)),and 68 had benign obstructive jaundice.Twenty patients had biliary tract infection.Eighty-five patients underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP),60 patients were treated with percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD),2 patients were converted to PTCD due to unsuccessful ERCP,12 patients underwent surgery,and 15 were given conservative medical treatment.After treatment,32 patients were discharged from hospital,134 patients achieved significant improvement,and 10 patients died finally.ResultsCompared with patients with malignant obstructive jaundice,the levels of total bilirubin,alanine aminotransferase,alkaline phosphatase and CA-199 were decreased and the prognosis was improved in patients with benign obstructive jaundice(P<0.05 orP<0.01).Compared with PTCD group,the incidence of serious postoperative complications and hospitalization costs were reduced,length of hospital stay was shortened,but surgery costs were increased in ERCP group(P<0.05).Conclusion Malignant tumor is the main cause of obstructive jaundice,and bile duct obstruction caused by pancreatic carcinoma is one of the most important reasons.The degree of liver damage in patients with malignant obstruction is significantly higher than that in patients with benign obstruction.Surgical operation and interventional therapy have become the palliative treatment for malignant obstruction.The curative effect and prognosis of interventional operation in patients with benign obstructive jaundice are better than those in patients with malignant obstructive jaundice.Compared with PTCD,ERCP reduces hospitalization costs,shortens hospital stay and decreases complications,but increases surgery costs.

obstructive jaundice; prognosis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; percutaneous transhepatic cholangial drainage

2016-08-16

国家自然科学基金(81300348)；江西省青年科学基金(20151BAB215006)；江西省卫生计生委科技计划项目(20165199)

沈浩(1985—)，男，学士，主治医师，主要从事消化内科学的研究。

杜芳腾，主任医师，E-mail:dufangteng@163.com。

R657.4+3

A

1009-8194(2016)11-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.001