血液透析脱管1例原因分析



个案报告

血液透析脱管1例原因分析

王国钰秦薇徐建鸣朱国红卢伟

(复旦大学附属中山医院护理部，上海200032)

Catheter Falling Out during Hemodialysis: a Root Cause Analysis Based on a Case Report

WANGGuoyuQINWeiXUJianmingZHUGuohongLUWei

DepartmentofNursing,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

穿刺针脱落引起出血是血液透析(简称血透)过程中较为严重的并发症。动脉端针管脱落，空气可进入透析管道，并且因动脉端压力大而出血量较多；静脉端针管发生脱落，血液则以200~250 mL/min丢失，造成患者急性失血，导致休克，甚至死亡[1]。根本原因分析(root cause analysis，RCA) 是一种识别程序或组织结构中出现的问题的根本原因并制定预防措施的方法[2]。借助RCA 分析不良事件、改善系统缺陷，可以避免护理不良事件反复发生，提高护理质量[3]。本研究应用RCA对一次血透导管脱落事件进行分析，报告如下。

1病历资料

血透室护士A巡查时发现彭某床单上有大片血迹，检查发现，内瘘穿刺处动脉端针头完好，静脉端针头滑出，出血约300 mL。立即停泵，呼叫患者能应答，血压90/60 mmHg，紧急处理后生命体征恢复平稳。

2进行RCA分析的判定与理由

依据香港医院管理局关于不良事件管理办法对不良事件进行分析，0级: 事件在执行前被制止；I级: 事件发生并已执行，未对患者造成伤害；Ⅱ级: 患者受到轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ 级: 患者受到中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ 级: 患者受到重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别并紧急处理；Ⅴ 级: 患者永久功能障碍；Ⅵ 级: 依据死亡的分级标准法进行判定。不良事件达Ⅳ级及以上时进行RCA。本次事件中，患者出血300 mL，血压下降，需要立即停泵，因此风险控制小组将其认定为不良事件Ⅳ级，启动RCA。

3RCA分析过程

3.1建立RCA小组RCA小组为一个多学科的团队，包括能够决策的管理者、事件相关科室的负责人、事件发生相关部门的一线工作人员。RCA小组成员在事件分析前均接受过RCA法的培训。此次不良事件的RCA小组包括护理部主任、科护士长、血液透析室护士长、血液透析室医师2名，当事血透护师3名、资深血透护师2名，共10名成员。

3.2事件调查

3.2.1信息收集作为分析的佐证，应尽快收集相关信息。本次收集内容包括：(1)当日当班医师、护士的文字记录，确定血透机型号、配套的穿刺包、固定的方法及交接班的人员、时间、地点；(2)患者当日的血透和相关病史记录；(3)目击者陈述的文字记录。

3.2.2信息整理信息收集完成后，对信息进行整理，以帮助小组分析问题及制订改善措施。我们从以下几个方面对信息进行整理：(1)固定的问题，透析管连接后护士A未按照要求进行5条胶布塑型固定，而仅用3条胶布常规固定，护士B发现后加贴2条，但患者一直处于烦躁状态，2名护士均未对其透析肢体进行约束；(2)交接班的问题，11:00为早中班交班时间，交班时未进行双人查看，交班后因为护理人员不足，且护理事情繁多，未能及时发现患者的异常情况；(3)观察和记录的问题，虽然血透期间要求血透护士定期观察患者情况并记录，但是我院现行的血透记录表内容较粗略，具体项目不全面，导致护士的观察未能面面俱到；(4)透析机未报警，因血透机检修厂家会定期维护与调试透析机，检修工程师调试改动后，未将各参数恢复，导致脱管发生时机器未报警。

3.3原因分析通过运用时间表、头脑风暴、鱼骨图，差异分析等工具，寻找引起事件发生的因素(如表1~2)，汇总分析结果，归纳相似原因，列出血透脱管的近端原因，RCA小组成员给每条原因评分、排序，决定各原因的优先顺序(如表3)。

表1　时间表

表2　差异分析

表3　近端原因

3.4确认根本原因列出近端原因后，应用五问法，通过反复提问，小组成员逐一论证，理清各原因之间的联系，发现隐藏的根本原因。此次事件的根本原因如下：(1)血透机的管理制度不完善；(2)欠缺血透管固定的培训；(3)护理观察记录过于简单；(4)患者知识欠缺；(5)护理质量标准及监管不足。这些问题均被认定为系统问题，属于根本原因。

3.5制定改进措施

3.5.1完善血透机的维修保养制度，增加标准报警的设置RCA小组制定新的血透机维修保养制度，设备维修完成后工程技术人员应再次检查所有维修设备，合格后方可进行医疗活动；同时，制定统一的血透仪器报警范围，维修后、复检时工作人员都应再次核对仪器参数是否在报警范围内，血透护士在使用仪器前再次核对报警范围是否正确，对于特殊患者，报警范围遵医嘱。

3.5.2更新导管固定标准化模板并进行血透室护士的培训针对血透管的固定方式，重新进行标准化，统一采取5条胶布塑形固定法，制作胶布塑形固定法的模板，运用模板、真人展示等方法对科室所有员工进行培训，提高护士对血透管固定的重视度。制作海报与胶布塑形固定法模板，贴于科室内。制作血透管固定维护的健康教育手册，使患者了解正确的固定方法，以起到时时提醒护士，与护士之间相互监督的目的。

3.5.3制定血透观察单原本的血透观察单仅有“有无异常”条目，而无透析观察记录的具体项目，仅以“√”代替具体描述。RCA小组制定新的血透巡视记录单，除记录日期、时间外，还包括神志、精神、补液、穿刺固定、接头连接、渗血渗液、管路通畅、治疗参数、吸氧9项，所有项目对应留有书写栏，每次观察结果均进行记录，避免护士遗忘观察项目。此外，血透观察单还作为交接班的重要组成部分，保障交接班内容的完整性。

3.5.4新增《血透患者安全告知书》患者对自身状况的感知对医疗活动的开展十分重要。强化健康教育，使患者充分认识血透治疗的意义及目的，提高患者配合治疗的积极性。为了使患者更好地配合血透、及时察觉和主诉自身不适，宣教时新增 《血透患者安全告知书》，告知患者透析过程中禁止自行坐起、下床等动作，保持穿刺及连接部位暴露等注意事项，告知患者血透中可能出现的意外，以便患者更好地配合和保障自身安全，监督护理工作的实施效果。

3.5.5完善应急流程和预案针对此次事件中缺乏护理质量标准，我院完善应急流程和预案，包括预防措施和应急预案两部分，预防措施中规定穿刺针刺入血管长度不少于4/5并妥善固定、加强巡视、加强宣教以及透析机脱管报警时的应对方式；应急预案中规定脱管时应立即关闭血泵，根据出血量和生命体征决定处理方式，并规范两种处理方式的标准化流程，以保障事件再次发生时患者能够得到迅速有效的急救。

3.6效果评价指定责任人负责此次事件的效果评价，制定改进计划后连续一年跟踪改进措施，结果显示，采取仪器维护后的二次检查模式后，全部仪器报警的设置均合格，未出现报警设置关闭的现象；定期抽查血透管固定方式，抽查结果均为5条胶布固定法，均合格；新制定的血透观察单和《血透患者安全告知书》成为血透室的护理常规应用；对科室护士进行应急流程和预案培训，护士长定期考核护士对应急流程和预案的掌握程度。通过上述措施的实施，血透脱管及类似事件未再次发生。

4讨论

4.1RCA有助于避免血透脱管再次发生本次事件中通过RCA对血透管脱落进行原因分析，认为人力的培训、护理观察记录、血透机的管理、患者知识欠缺和护理质量的监管是引起事件发生的根本原因，这些原因均不是个人因素，而是系统因素，血透脱管的发生不是偶然而是必然，如果系统问题得不到改进，此类事件就会再次发生。根据上述确定的根本原因，RCA小组制定改进措施，形成了新的血透机维修保养制度和应急预案，加强了患者血透宣教和护士关于血透固定维护的知识教育，使血透护理系统更为完善，减少系统问题，避免血透脱管等事件的再次发生。

4.2RCA有助于管理者转变管理模式与其他方法相比，RCA法有助于对整个事件进行全面评估与改善，关注系统问题，而非一味地将问题归咎于个人，避免改善方案时陷入见树不见人之窠臼，同时也强化了医疗团队间的合作关系。此案例通过应用RCA法对血透管脱落进行原因分析，关注培训、应急预案、护理质量标准等系统的问题，注重改进制度与流程，加强员工培训等；同时，在分析过程中护理管理者与其他医疗工作者共同参与，群策群力，加强临床与管理、护理与医疗之间的相互合作，促进了护理质量的提高。

4.3持续的跟踪有利于保障改进措施的实施和发现新的问题Taitz等[4]的研究结果表明，RCA成果若没有良好的系统框架保证改进计划和措施有效且及时的执行，就不能长期保证患者相关方面的安全。持续的监督、追踪和评价既有利于保障改进计划和措施的实施，也能够让医护人员不断反思改进措施中存在的问题，为此，RCA小组在措施实施后指定专门的责任人进行改进措施实施效果的督查，以保障改进措施的有效实施，及时发现措施不完善的部分并进行改进，从而更好地保障患者安全，降低护理风险。

参考文献

[ 1 ]刘志红. 转化医学:医学模式的转化，医学发展的方向[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2011， 20(1): 1-2.

[ 2 ]Kable AK，Gibberd RW，Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia[J]. Int J Qual Health Care， 2002， 14(4): 269-276.

[ 3 ]徐鋆娴，马小琴. 根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展[J]. 护理研究， 2014， 28(7): 2433-2435.

[ 4 ]Taitz J，Genn K，Brooks V，et al. System-wide learning from root cause analysis: a report from the New South Wales Root Cause Analysis Review Committee[J]. Qual Saf Health Care， 2010， 19(6): e63.

中图分类号R459.5

文献标志码A

通讯作者秦薇，E-mail: qin.wei@zs-hospital.sh.cn

基金项目：复旦大学护理科研基金立项项目(编号：FNF201427)