肾实质性高血压患者动态血压变化的临床意义

刘军　林靖宇　李景霞　宿燕岗

(复旦大学附属中山医院心电图室，上海　200032)



·论著·

肾实质性高血压患者动态血压变化的临床意义

刘军林靖宇李景霞宿燕岗

(复旦大学附属中山医院心电图室，上海200032)

摘要目的： 探讨肾实质性高血压患者动态血压昼夜变化的临床意义。方法： 对50例临床诊断为肾实质性高血压患者的临床诊断进行分组：肾功能不全代偿期组20例；肾功能不全失代偿期组17例；肾功能衰竭期组13例；另选健康体检中动态血压监测正常者30例为对照组。获取4组对象白昼平均收缩压和舒张压、夜间平均收缩压和舒张压、24小时平均收缩压和舒张压、夜间/白昼平均收缩压和舒张压、平均动脉压及收缩压负荷值与舒张压负荷值。结果： (1)肾实质性高血压3组各项参数均高于对照组，昼夜曲线消失，但未见反勺型；(2)肾实质性高血压3组各项参数相互之间经方差检验有明显差别。尤其是收缩压与舒张压负荷值，在肾功能不全失代偿期组明显升高，在肾功能衰竭期组已超过60%。(3)肾实质性高血压各组之间收缩压负荷值、舒张压负荷值及平均动脉压存在显著差异。结论： 肾实质性高血压患者血压昼夜节律消失,当肾功能失代偿时，血压负荷值及MAP随着肾功能的进一步恶化而升高。

关键词动态血压监测;肾实质性高血压;血压负荷值;平均动脉压

The Clinical Significance of Daytime and Nighttime Blood Pressure Changes in Patients with Renal Parenchymal Hypertension

LIUJunLINJingyuLIJingxiaSUYangang

DepartmentofElectrocardiogram,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai20032,China

AbstractObjective： To study the clinical significance of daytime and nighttime blood pressure changes in patients diagnosed with renal parenchymal hypertension (RPH).Methods： Subgrouping 50 patients of diagnosed RPH into renal insufficiency compensatory period (RICP) of 20 cases, with an average age of 55±7.88 years old, renal insufficiency decompensated period (RIDP) of 17 cases, with an average age of 56±12.9 years old, renal failure (RF) of 13 cases, with an average age of 53±10.34 years old. Normal group was composed with 30 individuals selected from the healthy people with normal ambulatory blood pressure (ABPM).The Spacelab 90207, a non-invading ambulatory blood pressure monitor, was used to obtain indexes including 24-hour mean systolic blood pressure (24 h SBP), 24-hour mean diastolic blood pressure (24 h DBP), daytime mean systolic blood pressure(dSBP), daytime mean diastolic blood pressure (dDBP), nighttime mean systolic blood pressure (nSBP), nighttime mean diastolic blood pressure (nDBP), nSBP/dSBP, nDBP/dDBP, mean arterial pressure (MAP), systolic blood pressure load, and diastolic blood pressure load.Results： 1. In comparison to the normal group, three subgroups with RPH projected higher values in all indexes. 2. Standard Deviations among these 3 RPH subgroups were obviously different. It was particularly different in systolic and diastolic loads, where the RIDP higher, and RF of 60% higher. 3. The statistical analysis resulted from one-on-one comparison between RPH subgroups showed that SBP, DBP and MAP were significantly different, while other indexes had no statistical differences.Conclusions： The rhythms of day and night changes of blood pressure in RPH sufferings disappeared. The values of blood pressure load and MAP in renal decompensated rise along with the deterioration of renal function. Effective control of blood pressure load and MAP may slow down this deterioration.

Key WordsAmbulatory blood pressure monitoring;Renal parenchymal hypertension;Blood pressure load;Mean artery pressure

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，易进展成恶性高血压，也易引起心血管并发症。有效控制肾实质性高血压的血压水平、减少恶性事件的发生越来越受到医学界的关注。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM )能较准确客观地反映患者24 h血压波动和昼夜节律变化，而不同病因所致高血压的动态血压变化规律及其对靶器官的损害已有较多研究[1-2]。本文对50例肾实质性高血压患者的ABPM各项参数进行了分析，旨在认识肾实质性高血压患者血压昼夜变化的规律及与肾功能的关系，以提高临床对调整血压昼夜节律重要性的认知。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月-2014年8月复旦大学附属中山医院肾脏内科确诊为肾实质性高血压并进行ABPM随访的患者50例，其中男性28例，女性22例。50例患者根据临床症状及肌酐水平分成肾功能不全代偿期(renal insufficiency compensatory period，RICP)组20例[男性13例，女性7例，年龄(55±7.88)岁]；肾功能不全失代偿期(renal insufficiency decompensated period，RIDP)组17例[男性9例, 女性8例, 年龄(56±12.9)岁]；肾功能衰竭期(renal failure，RF)组13例[男性6例, 女性7例, 年龄(53±10.34)岁]。各组诊断标准均按《肾脏病学》第二版[3]所定，肾功能不全代偿期：血肌酐正常(133~177 μmol/L)；肾功能不全失代偿期：血肌酐186~442 μmol/L；肾功能衰竭期：血肌酐451~707 μmol/L。

另选ABPM正常的30例健康体检者作为对照组，其中男性18例，女性7例，年龄(58±9.62)岁。

1.2仪器与方法ABPM采用美国Spacelabs 血压监测仪(型号：90207)，袖带22 cm×12 cm (适用臂围24 cm×32 cm), 缚于受试者左上臂，白昼(6：00~22：00)每隔15 min，夜间(22:00~6：00)每隔30 min均自动充气测压；监测时间自上午8：00~9:00至次日8：00~9:00。测试中血压值可接受范围：收缩压(systolic blood pressure, SBP)70~260 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 舒张压(diastolic blood pressure, DBP)40~150 mmHg, 脉压20~150 mmHg，有效次数≥60次。

测试4组对象24 h平均收缩压(24-hour mean systolic blood pressure, 24 hSBP)和舒张压(24-hour mean diastolic blood pressure, 24 hDBP)、白昼平均收缩压(daytime mean systolic blood pressure, dSBP)和舒张压(daytime mean diastolic blood pressure, dDBP)、夜间平均收缩压(nighttime mean systolic blood pressure，nSBP)和舒张压(nighttime mean diastolic blood pressure，nDBP)、夜间/白昼平均收缩压(nSBP/dSBP)和舒张压(nDBP/dDBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及收缩压负荷值与舒张压负荷值。

1.3高血压诊断依据依照中国高血压防治指南修订委员会所颁《中国高血压防治指南2010》[4]标准，24 h血压平均值≥130/80 mmHg，白天血压平均值≥135/85 mmHg，夜间血压平均值≥120/70 mmHg。偶侧血压诊断标准：SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg。血压负荷值：24 h血压实测值≥偶侧血压诊断标准的次数占总测值的百分比 >10%。

2结果

2.1ABPM参数结果比较见表1。

表1　肾实质性高血压组与对照组ABPM参数比较

注：RICP组：肾功能不全代偿期；RIDP组：肾功能不全失代偿期；RF组：肾功能衰竭期。*与对照组比较，P<0.001;Δ3组间两两比较，P<0.05

2.2ABPM均值曲线表现正常对照组SBP及DBP均为日间上升、夜间下降趋势；RICP组及RIDP组夜间血压略有下降；RF组曲线平坦，夜间血压下降不明显。

2.3肾实质性高血压组的数据比较肾实质性高血压3组各项数据均明显高于正常对照组(P<0.001)，尤其是收缩压与舒张压负荷值，在RF组明显升高，超过60%。 3组间各项数据作两两比较，结果为：SBP负荷值、DBP负荷值及MAP均存在显著差异(P<0.05),而其他参数的差异无统计学意义。

3讨论

能否控制肾实质性高血压患者的血压水平，既关系到保护患者的肾功能，同时也是预防心脑血管并发症的关键。大量研究显示，正常人及轻、中度高血压患者血压均有昼夜节律性改变，通常为上午高于下午，白昼高于夜间。人体的血压在夜间下降率≥10%，这种血压昼夜节律的变化对心脑血管有一定保护作用[5]，故临床上越来越关注原发性或继发性高血压的血压昼夜比值，并将ABPM作为临床诊断高血压和随访降压疗效的主要手段。

本研究显示，肾实质性高血压3组较对照组各项指标均有明显升高，且血压昼夜节律不明显,甚至消失。O’Brien等[6]证明，夜间血压，尤其是“非勺型”血压曲线的夜间高血压，对靶器官的损害起着促进作用。

我们同时发现，3组患者中，RF组13例中7例夜间血压有下降，但不明显，6例夜间血压反较白天升高(占46%)。而RICP组和RIDP组中夜间血压较白昼高的各为4例(分别占20%与24%)。这表明了肾实质性高血压患者的昼夜血压均处于高水平状态，失去了生理性节律的波动，随着肾功能的减退，这种现象更明显。众所周知，高血压可以造成靶器官的损害。而靶器官的受损，特别是肾实质受损，可通过R-A-A系统及肾脏的其他内分泌功能的改变，由此血压升高。如此恶性循环，可促进肾功能的急剧恶化，导致尿毒症的发生。本研究提示，夜间血压持续升高是肾功能恶化的一个主要危险因素。因此，加强对夜间血压的关注和干预，显得十分重要。

本研究发现，3组ABPM的各项参数中各组的SBP负荷值与DBP负荷值均明显升高，RIDP组接近40%，而RF组高达60%~70%，且组间有显著差异(P<0.05)。有文献[7]报告，血压负荷值超过40%~50%对靶器官有损害作用，而且认为，药物的治疗可使血压负荷下降，对靶器官有保护作用。因此，对肾实质性高血压患者，在药物治疗的同时，应密切注意ABPM中SBP负荷与DBP负荷，将其控制在低于40%~50%，这样可延缓肾功能的恶化速度。我们同时发现，随着肾功能的减退，平均动脉压(MAP)逐渐升高，与对照组相比有显著差异(P<0.001)，而且肾实质性高血压3组之间比较亦有统计学意义(P<0.05)。这就表明，随着MAP的增加，肾功能受损程度亦有加重。文献[8]指出：根据蛋白尿多少，制定控制MAP的标准。虽然我们没有就MAP与蛋白尿的关系进行分析观察，但可以看出，MAP确是随着肾功能的减退而有升高。因此，有效降低MAP是治疗肾实质性高血压的关键。

肾实质性病变并发高血压已被广泛重视，我们的观察发现，肾实质性高血压的血压昼夜节律变化随着肾功能减退而丧失。因此，保护肾功能、防治心脑血管并发症的发生应从肾实质性高血压的早期就开始。有专家指出，肾实质性高血压的血压推荐控制在130/80 mmHg[8]。我们建议，应该密切随访ABPM, 严格控制MAP、SBP负荷值及DBP负荷值，以延缓肾功能减退的速度。

参考文献

[ 1 ]李娅，冯晓蓓，张倩莹，等.慢性肾脏病患者血压昼夜节律异常的研究 [J]. 中华肾脏病杂志，2006,22(6)：328-331.

[ 2 ]付文静，贾强，孙延兵.慢性肾功能衰竭患者血压变化特点的临床研究 [J].中国医师杂志，2006,29(10):21-23.

[ 3 ]王海燕.肾脏病学[M]. 第二版. 北京: 人民卫生出版社,1996:1385.

[ 4 ]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010 [J]. 中华心血管病杂志，2011,39(7)：579-616.

[ 5 ]Robles NR，Cancho B，Ruiz-Calero R，et al. Nighttime blood pressure fall in renal disease patients [J].Ren Fail,2003,25(5):829-837.

[ 6 ]O’Brien E, Sheridan J, O’Malley K. Dippers and non-dippers[J]. Lancet,1988,2(8607):397.

[ 7 ]White WB, Morganroth J, Usefulness of ambulatory monitoring of blood pressure in assessing antihypertensive therapy[J]. Am J Cardiol,1989,63(1):94-98.

[ 8 ]王海燕.肾脏病学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2008:1634.

中图分类号R544.1+4

文献标志码A

通讯作者宿燕岗，E-mail: su.yangang@zs-hospital.sh.cn

基金项目：上海市科学技术委员会基金项目(编号：15411950506)