仰卧位与模拟术中俯卧位CT对经皮肾穿刺定位精准性的对比研究

黄 韬 龙兆麟 吴丽祯 吴世皓 华庆生 刘志乐 张信基

(南方医科大学附属顺德第一人民医院泌尿外科，广东 佛山 528300)

·临床实践·

仰卧位与模拟术中俯卧位CT对经皮肾穿刺定位精准性的对比研究

黄 韬*龙兆麟 吴丽祯 吴世皓 华庆生 刘志乐 张信基

(南方医科大学附属顺德第一人民医院泌尿外科，广东 佛山 528300)

目的:对比行经皮肾穿刺取石术患者在仰卧位及模拟术中俯卧位时，肾脏、结肠的位置和角度的变化，探讨术前行模拟术中俯卧位CT检查的临床价值。方法：回顾性分析2014年3月至2016年2月在南方医科大学附属顺德第一人民医院确诊的200例肾结石和输尿管上段结石患者的临床资料，比较仰卧位与模拟术中俯卧位CT时肾水平/垂直距离、结肠水平/垂直距离、肾-结肠相对水平/垂直距离、肾-结肠最短距离、冠状位肾长轴角度的差异。结果：从仰卧位改为模拟术中俯卧位行CT检查时，双侧肾脏和结肠均移向腹侧，冠状位肾长轴角度，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：同术前仰卧位CT预定位相比，术前模拟术中俯卧位CT有助于制定穿刺路径，从而提高穿刺成功率，减少结肠损伤风险。

CT检查；经皮肾穿刺取石术；仰卧位；俯卧位；结肠损伤

选择适当的穿刺方向是经皮肾穿刺取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)成功的关键[1]。CT定位穿刺法具有精准、直观、立体等优点，但是目前仅将CT检查作为术前预定位，了解结石、肾脏及临近脏器的情况[2,3]。但术前CT预定位为仰卧位，而术中PCNL的典型体位为俯卧位，二者体位的变化是否增加结肠损伤风险，目前尚有争论。本研究通过对比分析仰卧位、模拟术中俯卧位这两种体位下CT检查的各种参数的变化与差异，探讨术前行模拟术中俯卧位CT检查的临床价值，为如何合理、准确、快速建立经皮肾通道提供帮助。现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：肾结石及输尿管上段结石；有 PCNL 手术指征且肾集合系统分离<3 cm 的轻度肾积水患者。

排除标准：严重器质性疾病如心肺功能障碍者；出血性疾病或凝血功能障碍者；中重度肾积水患者。

将2014年3月至2016年2月在我院确诊的200例肾结石和输尿管上段结石患者作为研究对象，其中男121例，女79例；年龄26～67岁，中位年龄43岁。结石位于左侧103例、右侧82例、双侧15例；鹿角形结石87例、肾盂结石(有/无肾盏结石)92例、输尿管上段结石21例。

1.2 CT检查方法

采用飞利浦Brilliance多层螺旋CT机。扫描模式为螺旋模式，扫描层厚为5 mm，旋转时间0.8 s，螺距为1.375，管电压为120 kV，扫面范围为患者的肾上极至耻骨联合水平。

患者均先常规仰卧位，在患者深吸气后屏气时行上腹部CT平扫，然后采取模拟PCNL 术中的俯卧位(肾区腹部下垫枕头使腰背呈水平面)，接着同样在患者深吸气后屏气时行上腹部CT平扫；对扫描图像进行二维多平面重建(MPR)，并分别测量两组CT片在同一层面左右两侧肾脏与结肠的各种参数。

1.3 图像分析及观察指标

①肾脏外缘到躯体正中线距离；②结肠内缘到躯体正中线距离；③肾脏外缘到结肠内侧缘的水平距离；④肾脏前缘到椎体前缘水平线的距离；⑤结肠后缘到椎体前缘水平线的距离；⑥肾脏前侧缘到结肠后侧缘的垂直距离；⑦肾、结肠之间的最短距离；⑧冠状位肾脏长轴的角度。见图1。

1.4 质量控制

①由同一名泌外专科护士对患者摆体位；②所有数据的分析和测量均在专业后处理工作站GEAW4.4上由2位有经验的放射科医生进行。确保数据的客观性和准确性。

1.5 统计学分析

注：①肾水平距离：肾脏外缘到躯体正中线的距离； ②结肠水平距离：结肠内缘到躯体正中线的距离； ③肾-结肠水平距离：肾脏外缘到结肠内侧缘的水平距离=②-①； ④肾垂直距离：肾脏前缘到椎体前缘水平线的距离； ⑤结肠垂直距离：结肠后缘到椎体前缘水平线的距离； ⑥肾-结肠垂直距离：肾脏前侧缘到结肠后侧缘的垂直距离=⑤-④； ⑦肾-结肠最短距离：肾与结肠之间的最短距离； ⑧冠状位肾脏长轴的角度

图1 CT各种径线所代表的意义

2 结 果

与仰卧位比较而言，模拟术中俯卧位时冠状位肾长轴角度、肾垂直距离和结肠垂直距离均增大，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而肾/结肠水平距离、肾-结肠相对水平/垂直距离、肾-结肠最短距离则无明显差异(P>0.05)，表1，2。

表1 左肾下极水平仰卧位、模拟术中俯卧位各组数据对比

表2 右肾下极水平仰卧位、模拟术中俯卧位各组数据对比

3 讨 论

PCNL成功的关键是选择适当的穿刺点和穿刺方向建立合适的经皮肾通道，目前有 B 超、X 线及CT引导下穿刺等方法，各种方法各有利弊[4]。X线引导较直观，但只能提供平面图像，而对穿刺角度及深度的掌握则需立体图像，故医生的经验占主导地位，需经过不断摸索，而反复穿刺及透视增加了肾损伤出血和医患放射性损伤的机会[5-7]。B超定位图像清晰度稍差，不能准确直观地了解穿刺针所进入的部位、置入导丝的位置，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤穿孔，当遇到铸型结石或鹿角形结石及无肾积水的病例时，B超定位穿刺则更为困难[8,9]。

由于结肠与肾脏毗邻，且在X线和B超下均不能很好观察定位，在建立经皮穿刺通道有误伤结肠的风险。选择合适的体位、角度进行穿刺具有重要的临床意义。

CT引导定位的优点在于：可以观察周围脏器、腹壁各层、肾旁脂肪、肾筋膜和肾周脂肪，对梗阻部位、梗阻程度的诊断敏感性和准确性高，使疾病的定位、定性诊断更加精准[10-11]。但其缺点在于：因手术室无法安放CT机，资金投入大，故难以普及，因此临床上尚无法做到全过程实时CT引导PCNL术[11-12]。目前CT仅作为非实时的预定位，术前了解肾、临近脏器及结石情况，设计穿刺部位、角度和深度等。然而，在体位改变时肾脏角度有所改变，邻近脏器可能会偏离到术前预定的穿刺操作通道上。那么体位改变时肾、结肠位置及穿刺的角度、深度是否有变化？是否增加结肠损伤的风险？目前学者各持不同意见。Azhar等[13]、Tuttle等[14]、Hopper和Yakes[15]认为肾脏及结肠位置在仰卧位与俯卧位下存在差异，但袁小旭等[16]认为俯卧位不会增加经皮肾穿刺术中结肠损伤的风险。

本组认为出现上述争论的原因在于：①纳入样本量较少；②上述研究的俯卧位CT检查并未完全模拟术中PCNL的体位，因为PCNL 时，在患者俯卧位后，为了充分暴露肾区，还需要在肾区腹部下需垫一小枕使腰背成一平面，所以在肾区腹部进一步受压时，肾脏的角度可能会有所改变，邻近脏器可能会偏离到术前预定的穿刺操作通道上。

为了解决上述问题，本研究200例纳入研究的患者均在术前行仰卧位和模拟术中俯卧位行CT检查，通过对比，发现，双侧肾脏、结肠的位置和角度均随着体位的改变发生变化，肾脏及结肠的垂直距离均增大，表明肾脏和结肠的位置均向背侧移位；同时冠状位肾长轴角度增大，表明若仍采用平卧位CT检查的数据制定穿刺角度，可能会降低穿刺成功率，增加穿刺次数，可能会增加结肠损伤的风险。

综上所述，虽然目前已有少量探讨俯卧位CT对经皮肾穿刺定位安全性评估的研究报道，但并未完全模拟术中PCNL的俯卧体位，仍具有穿刺定位失误的可能性。而本研究则是充分的模拟术中俯卧位CT，发现CT引导下行模拟术中PCNL俯卧位具有较小的内脏损伤风险和较高的穿刺成功率，从而有利于为 PCNL 做出更全面、更精确的术前评估。

[1] Falahatkar S,Moghaddam AA,Salehi M,et al. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique[J]. J Endourol,2008,22(11):2513-2517.

[2] 蒋立城，王学庭，程玉峰，等. 非同步俯卧位螺旋CT辅助定位在微创经皮肾镜手术中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志,2008(11):751.

[3] Chalasani V,Bissoon D,Bhuvanagir AK,et al. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively[J]. Can J Urol,2010,17(2):5082-5086.

[4] 卢启海，邱剑光，黄文涛，等. 经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的现状[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2015(5):314-316.

[5] de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications,complications,and outcomes in 5803 patients[J]. J Endourol,2011,25(1):11-17.

[6] 黄 健，许可慰，郭正辉，等. 斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2007,28(1):15-18.

[7] 王树声，甘 澍，向松涛，等. X线下“两点一角”体表定位PCNL治疗复杂性肾结石的临床分析[J]. 中华泌尿外科杂志,2013,34(4):250-253.

[8] 王少刚，席启林，叶章群，等. 经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较[J]. 中华泌尿外科杂志,2007,28(6):393-396.

[9] 高 新，周 铁，萧翠兰，等. 单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术(附102例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志,2003(1):10-12.

[10] 徐培元，林师帅，焦德超，等. C臂CT在经皮肾镜取石术中的应用[J]. 介入放射学杂志,2015,24(1):76-79.

[11] Patel U,Walkden RM,Ghani KR,et al. Three-dimensional CT pyelography for planning of percutaneous nephrostolithotomy: accuracy of stone measurement,stone depiction and pelvicalyceal reconstruction[J]. Eur Radiol,2009,19(5):1280-1288.

[12] 曾金敏，杨嗣星. 螺旋CT三维重建在PCNL术治疗鹿角型结石的应用价值[J]. 临床泌尿外科杂志,2013(7):542-543.

[13] Azhar RA,Szymanski KM,Lemercier E,et al. Visceral organ-to-percutaneous tract distance is shorter when patients are placed in the prone position on bolsters compared with the supine position[J]. J Endourol,2011,25(4):687-690.

[14] Tuttle DN,Yeh BM,Meng MV,et al. Risk of injury to adjacent organs with lower-pole fluoroscopically guided percutaneous nephrostomy: evaluation with prone,supine,and multiplanar reformatted CT[J]. J Vasc Interv Radiol,2005,16(11):1489-1492.

[15] Hopper KD,Yakes WF. The posterior intercostal approach for percutaneous renal procedures: risk of puncturing the lung,spleen,and liver as determined by CT[J]. AJR Am J Roentgenol,1990,154(1):115-117.

[16] 袁小旭，司徒杰，王 劲，等. 仰、俯卧位下肾结肠位置变化与相对位移的影像解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志,2009(5):551-554.

(本文编辑:张辉)

Supine position and simulation of intraoperative prone position CT on accuracy of percutaneous renal puncture positioning:a comparative study

HuangTao*,LongZhaolin,WuLizhen,WuShihao,HuaQingsheng,LiuZhile,ZhangXinji

(DepartmentofUrology,ShundeFirstMunicipalPeople’sHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity,Foshan,Guangdong528300,China)

*Correspondingauthor:Email：sddlhuangtao@163.com

Objective:To investigate the clinical value of the simulation of intraoperative prone position CT before the operation through comparing the changes of the position and angle of the kidney and colon in patients,who were scheduled for percutaneous nephrolithotomy with supine position and simulation of intraoperative prone position. Methods: The clinical data of 200 patients with nephrolithiasis and upper ureteral calculi,who were diagnosed at Shunde First Municipal People’s Hospital Affiliated to Southern Medical University between March 2014 and February 2016,were retrospectively analyzed. The differences in the kidney horizontal/vertical distance,colon,horizontal/vertical distance,kidney-colon relative horizontal/vertical distance,the shortest renal-colon distance and coronal renal long axis angle were compared between the supine position and simulation of intraoperative prone position CT. Results: Changing from the supine position to the simulation of intraoperative prone position CT,the bilateral kidney and colon were moved to the ventral side,and the difference in the coronal renal long axis angle was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Compared with supine position guided by CT pre-positioning,the simulation of intraoperative prone position CT favors the establishment of puncture pathways during the simulation of intraoperative prone position CT before the operation,so as to improve the success rate of puncture and reduce the risk of colon injury.

CT; percutaneous nephrolithotomy; supine position; prone position; colon injury

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.15

佛山市医学科学技术应用研究(2014AB001623)

*通讯作者：Email:sddlhuangtao@163.com

R692.4

A

2095-9664(2016)05-0061-04

2016-08-15)