脑动脉瘤介入治疗后对比剂肾病的危险因素研究

李 珺 梁月娥 王 湘 钱东翔 蔡名金

(广州医科大学附属第三医院 1神经外科，2放射科，广东 广州 510150)

·临床研究·

脑动脉瘤介入治疗后对比剂肾病的危险因素研究

李 珺1*梁月娥2王 湘1钱东翔1蔡名金2

(广州医科大学附属第三医院1神经外科，2放射科，广东 广州 510150)

目的:分析脑动脉瘤患者行介入治疗后对比剂肾病(CIN)的相关危险因素。方法：选取2013年6月到2015年12月在广州医科大学附属第三医院行介入治疗的110例脑动脉瘤患者为研究对象，根据术后血清肌酐浓度变化情况分为对比剂肾病组(CIN组)和非对比剂肾病组(非CIN组)，分析CIN相关危险因素。结果： CIN组21例，非CIN组89例。糖尿病、慢性肾功能不全、高血压病与CIN相关，其中糖尿病、慢性肾功能不全为脑动脉瘤介入治疗后发生CIN的危险因素(P<0.05)。结论：糖尿病、慢性肾功能不全是脑动脉瘤介入治疗后对比剂肾病的重要危险因素，术前应做好预防措施。

脑动脉瘤；介入；对比剂肾病

在介入诊治过程中，放射摄影对比剂，即造影剂的使用实现了血管腔内治疗过程中血管结构的可视化，为临床诊治提供了便利，但对比剂对肾功能的影响也越来越被人们所重视。对比剂注射入人体后，经过肾脏排泄，对肾脏造成损害，可导致对比剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)的发生[1]。Nash等[2]的研究结果表明，对比剂已成为导致医院获得性肾功能衰竭的第三大原因，仅次于肾血流灌注减少和肾毒性药物，占此类疾病的11%。具有高危因素的患者，使用对比剂后发生CIN发病率明显提高，CIN的发生不仅延长住院时间、增加住院费用，还使患者病死率增加。本研究回顾性分析2013年6月到2015年12月在广州医科大学附属第三医院行介入治疗的110例脑动脉瘤患者的临床资料，旨在探讨CIN的相关危险因素，为临床预防CIN的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者110例，男75例(68.18%)，女35例(31.82%)；年龄42～76岁，平均年龄(59±17)岁；心脏病(包括冠心病、心律失常、心瓣膜病)56例(50.91%)、高血压病68例(61.82%)、糖尿病32例(29.09%)、慢性肾功能不全33例(30%)、高脂血症42例(38.18%)。均采用Seldinger穿刺法成功穿刺右股动脉后置入血管鞘行全脑血管造影及责任血管动脉瘤栓塞术，使用低渗非离子型造影剂碘佛醇。均排除碘过敏、肾移植术后、尿毒症、急慢性感染、恶性肿瘤、严重心脏病(严重心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死)、HUNT-HESS 评分4、5级患者。

1.2 方法

记录患者年龄、性别、既往病史(高血压病、糖尿病、心脏病、原有肾功能不全)情况、术中使用对比剂剂量、介入时间，测定造影前2天内和造影后第2、7天肾功能情况，根据造影后是否发生CIN将患者分为CIN组和非CIN组。CIN诊断标准：CIN是指使用血管内对比剂后新发的或是加重的肾功能损害，通常在术后48～72 h发生，无其他原因可解释的血清肌酐水平(SCr)上升至44.2 μmol/L，或较基础值上升25%[1]。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1CIN发生情况

术后发生CIN21例,其中术前肾功能正常者发生CIN6例，术前已有慢性肾功能不全者发生CIN15例，两者比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 发生CIN的相关危险因素分析

单因素分析结果显示，高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全是发生CIN的潜在危险因素；以上述3个危险因素为自变量，是否发生CIN为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病、慢性肾功能不全为脑动脉瘤介入治疗后发生CIN的重要独立危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 脑动脉瘤介入治疗后发生CIN单因素分析结果(例%)

表2 脑动脉瘤介入治疗后发生CIN的Logistic回归分析结果

3 讨 论

欧洲泌尿放射学会(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)最新报道认为，CIN独立危险因素主要包括慢性肾脏疾病、糖尿病、心功能不全、脱水、高龄(>70岁)、肾毒性药物、血流动力学改变(如肾动脉低灌注)、易患急性肾功能疾病患者、多发性骨髓瘤合并肾损害、高渗对比剂、对比剂剂量过大及短期内重复使用等[3]，部分患者可能合并其中多项危险因素，其CIN发生率更高。目前对比剂肾病的研究多集中在冠心病的PCI治疗，刘建光等[4]的研究表明，年龄、血肌酐值、糖尿病病史是脑血管介入后发生CIN的独立危险因素。本研究结果显示，糖尿病、原有慢性肾功能不全为介入后发生CIN的独立危险因素,与相关报道一致，说明此类患者是CIN的高危人群，介入前需谨慎评估。另外，本研究结果还显示高血压病是CIN的一个相关危险因素，但不是一个独立危险因素，年龄、高脂血症及造影剂剂量在本研究中显示并不是CIN的相关危险因素，与文献报道不一致，考虑与样本量较少、研究对象偏差等有关。

CIN的确切发病机制目前尚不清楚，大量临床研究证实CIN的发生具有多样性和复杂性[5]，与多种因素有关[6]：①对比剂介导的肾血流动力学不稳定及肾缺血造成的肾损伤，一方面，对比剂注入肾血管后可引起肾血管短暂扩张约数分钟，而后肾血管持续收缩持续数小时，造成肾血流重新分配使原本就缺血的肾髓质缺血加重，肾小管上皮细胞严重缺氧。另一方面，肾脏血流受多种收缩因子与舒张因子调节，血管内注入对比剂后可引起血管收缩因子如内皮素、加压素等增多，而舒张因子如一氧化氮等减少，造成血管收缩失衡，进一步导致肾缺氧而损害肾功能；②对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，由于对比剂为水溶性，极少与血浆蛋白结合，在肾小管既不被分泌也不被吸收，主要通过肾小球滤过排出。同时由于肾小管内大量水分被重吸收，造成肾小管内对比剂浓度较血浆内高几十倍，从而导致肾小管上皮细胞受损；③对比剂介导氧化应激损伤作用，对比剂不仅能产生氧自由基，而且能降低肾皮质抗过氧化氢酶和超氧化歧化酶的活性，导致氧自由基产生增多、肾毒性升高；④对比剂可以诱发肾小管细胞凋亡；⑤对比剂介导免疫反应，CIN患者体内可检查出IgM抗体，提示CIN的发生可能有免疫机制的参与，有学者[8]认为氧自由基损伤在造影剂肾病发生机制中居主导地位，2008年Bouzas等[9]临床研究显示，造影时脂质过氧化酶显著升高，超氧化物歧化酶和过氧化氢酶活性显著下降，运用大剂量抗氧剂过氧化氢酶可缓解造影剂所致的血流动力学及功能变化。从而证明氧自由基在造影剂肾病中的致病作用。对于CIN的防治，目前尚无确切有效的治疗措施逆转CIN的发展，重点在于预防，因此识别CIN的相关危险因素尤为重要。

综上所述，脑动脉瘤行介入诊疗后发生CIN同样不容忽视，临床医生对脑动脉瘤患者行介入诊疗前应积极进行风险评估，特别是合并糖尿病、原有慢性肾功能不全患者，争取最大限度改善及纠正上述危险因素，减少或避免CIN的发生。

[1] McCullough PA．Contrast-induced acute kidney injury[J]．J Am CollCardiol，2008，51(15)：1419-1428．

[2] Nash K,Hafeez A,Hou S.Hospital-acquired renal insufficiency[J].Am J Kidney Dis,2002,39:930-936.

[3] Stacul F,van der Molen AJ,Reimer P,et al.Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J].Eur Radiol,2011，21：2527-2541.

[4] 刘建光，姜红梅，王 峥，等，影响脑血管造影介入术后患者发生造影剂致急性肾损伤的相关因素分析[J].临床急诊杂志,2016,17(5):358-364.

[5] Chong E,Poh KK,Liang S,et al.Risk factors and clinical outcomes for contrast-induced nephropathy after pereutaneous coronary intervention in patients with normal serum creatinine[J].Ann Acad Med Singapore,2010,39(5):374-380.

[6] 陈永利,杨世诚,付乃宽.经皮冠状动脉成形术后对比剂肾病的研究进展[J]. 山东医药,2012,52(8):97-99.

[7] Itoh Y,Yano T,Sendo T,et al.Clinical and experimental evidence for prevention of acute renal failure induced by radiographic contrast media[J].J Pharmacol Sci,2005,97(4):473-488.

[8] Bouzas MA,Valasquez JM,Peteiro J.Radiographic contrast-induced nephropathy and patient mortality[J].Mayo Clin Proc,2008,83(10):1412-1413.

(本文编辑:张辉)

Risk factors of contrast-induced nephropathy after interventional treatment of cerebral aneurysms

LiJun1*,LiangYue’e2,WangXiang1,QianDongxiang1,CaiMingjin2

(1DepartmentofNeurosurgery,TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou5101502;2DepartmentofRadiology,TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510150,China)

*Correspondingauthor:Email：happybeenie@163.com

Objective:To analyze the risk factors of contrast-induced nephropathy (CIN) in patients with cerebral aneurysm underwent interventional therapy. Methods: A total of 110 patients with cerebral aneurysm,who underwent interventional therapy in the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between June 2013 and December 2015,were included as the subjects in the study. According to the changes of postoperative serum creatinine concentration,all patients were divided into the contrast-induced nephropathy group (CIN group) and non-contrast-induced nephropathy (non-CIN group). The CIN-related risk factors were analyzed. Results: There were 21 cases in CIN group and 89 cases in non-CIN group. Diabetes mellitus,chronic renal insufficiency and hypertension were correlated with CIN. Diabetes mellitus and chronic renal insufficiency were the risk factors of CIN after interventional treatment of cerebral aneurysms (P<0.05). Conclusion: Diabetes mellitus and chronic renal insufficiency are significant risk factors of CIN after interventional treatment of cerebral aneurysm,which should be prevented before the intervention.

cerebral aneurysm; intervention; contrast-induced nephropathy

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.08

广东省建设中医药强省科研课题项目(20141180)

*通讯作者：Email:happybeenie@163.com

R732.2+1

A

2095-9664(2016)05-0034-03

2016-08-15)