肺透明细胞癌1例并文献复习

马建赢　唐燕华　项海燕　李　金　罗　威　(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西　南昌　333000)



肺透明细胞癌1例并文献复习

马建赢唐燕华项海燕李金罗威(南昌大学第二附属医院心胸外科，江西南昌333000)

〔关键词〕肺透明细胞癌;诊断与治疗

第一作者:马建赢( 1986－)，男，硕士，医师，主要从事肺部肿瘤的相关研究。

肺透明细胞癌( CLCC)是肺原发性恶性肿瘤中非常少见的一类，2004年WHO关于肺癌最新分类中CLCC属于大细胞癌中的变异型，因发病率低，临床症状无特异性，目前对肺透明细胞癌的认识尚不十分清楚，关于诊断、治疗亦缺乏足够的临床经验，且误诊率较高。我院2015年5月收治1例老年男性CLCC的患者，现作一综述并进行国内外文献复习。

1临床资料

老年男性，78岁，主因“咳嗽、咳痰伴痰中带血4 d”入院。患者自诉4 d前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血，为晨起时咳嗽带血，伴间歇性低热，无胸痛、胸闷、无声音嘶哑、手臂麻木等不适。既往体质一般，有30年吸烟史，1包/d，无嗜酒史。体格检查:双肺呼吸音稍粗，叩诊清音，可闻及明显湿啰音，未及淋巴结肿大，余体征阴性。入院后完善相关检查，胸部CT(图1A)提示左肺上叶近胸膜处软组织密度影，两肺间质性炎症，两肺肺气肿改变，全身骨显像提示未见异常。肿瘤四项:甲胎蛋白9．6 ng/ml，癌胚抗原( CEA) 9．43 ng/ml，铁蛋白及糖类抗原－199未见异常，余术前生化、血常规等检查正常，明确手术指征后于2015年6月在全麻下行肺肿物切除术，手术过程顺利，术后安返我科监护室。术后病理(图1B)及免疫组化提示:肺透明细胞癌改变，癌细胞角蛋白( CK) ( +)，CEA( +)，甲状腺转录因子( TTF)－1(－)，新天冬氨酸蛋白酶A( NapsinA) (－)， CR(－)，MC(－)，ki－67约( +)。患者术后第9天拆线出院。

A:胸部左肺叶近胸膜处软组织密度影，两肺间质性炎症，两肺肺气肿改变; B:癌细胞簇状分布，大量的透明细胞质以及散在的空泡样细胞质;胞质内含有嗜酸性包涵体图1患者胸部CT及术后病理改变( HE染色，×200)

2讨论

WHO将CLCC定性为间变性大细胞癌，它的癌细胞一个特征是具有大量丰富的囊状细胞质或者透明、泡沫样细胞质，细胞质可能包含糖原或者黏蛋白，此外，这种实性的癌组织不含有腺癌、鳞状细胞癌或透明细胞变化的神经内分泌癌中的成分〔1〕。Edwards等〔2〕在超微结构水平证实CLCC的肿瘤细胞含有糖原颗粒，这种清澈透明外观的肿瘤细胞中是由于糖原的累积引起的。关于肺外这种透明细胞特征的报道多集中在肾脏、卵巢、子宫内膜、阴道和输卵管上，故在很多情况下，很难区分这种形态学改变是肺的原发性改变还是由于其他脏器转移到肺所致的变化。原发性CLCC的鉴别诊断:肾透明细胞癌的肺转移;女性生殖道恶性肿瘤的肺转移;肺透明细胞糖瘤;这些肿瘤的区别主要表现为形态学变化以及免疫指标，归纳如下: ( 1)肾透明细胞癌的转移性肺癌，癌细胞学标本提示癌细胞往往含有丰富的血液，坏死细胞碎片黏附到毛细血管上，透明的癌细胞较大，有丰富的胞质，胞质含大量的脂质和糖原，但没有黏液物质。另外，它还显示明显的细胞混合物和颗粒(嗜酸瘤细胞)细胞〔3〕，细胞学涂片发现嗜酸性包涵体内不含有颗粒细胞，它含有毛细血管网状结构，该细胞具有CD7的免疫反应性，但是缺乏原发性CLCC对于CD8/CD10的免疫反应性，这种区别刚好鉴别原发性CLCC和肾脏透明细胞癌转移性肺癌〔4〕。( 2)女性生殖道系统的透明细胞癌与肺的CLCC细胞形态学表现相似，即都有透明细胞，空泡化的细胞质，胞质内含有嗜酸性包涵体〔5〕。但是女性生殖道透明细胞癌有一个典型特征，它的癌组织内可见特异性鞋钉样细胞( hobnail细胞)、嗜酸性球状物质，这些特点是原发性CLCC所不具有的，结合病史以及辅助检查，不难鉴别是原发性CLCC还是女性生殖道透明细胞癌肺转移。( 3)其他类型的肺癌包括腺癌、鳞癌、神经内分泌癌都有可能有透明细胞的改变，与之不同的是，原发性肺腺癌对于TTF－1 和NapsinA均具有免疫反应性，它的细胞质缺乏嗜酸性包涵体，因此可以区别与原发性CLCC。矛盾的是，目前有一例报道也显示TTF－1阳性见于原发性CLCC〔6〕，因为结肠、子宫内膜、宫颈、卵巢的恶性肿瘤都有报道过TTF－1阳性的案例。神经内分泌性肺癌有神经内分泌性标记，如ASCL－1、神经源性分化蛋白1( NeuroD1)、REST、TTF－1等〔7〕，电镜下可见许多神经内分泌颗粒，这些有助于鉴别原发性CLCC。( 4)肺透明细胞糖瘤是一种少见的良性肿瘤，细胞学涂片上显示大集群的不规则的多边形细胞，细胞质过碘酸雪夫( PAS)染色阳性〔8〕，该细胞癌与原发性CLCC比较类似，鉴别上较困难，但是黑色素瘤特异性抗体( HMB－45)，神经元特异性稀醇化酶( NSE) S100抗原阳性可资鉴别〔9〕。总之，肺原发性CLCC的诊断主要依靠细胞学、免疫病理学，细胞学改变有以下几点:癌细胞具有颗粒状染色质，细胞簇状分布;大量的透明细胞质以及散在的空泡样细胞质;胞质内含有嗜酸性包涵体;免疫组化可以表现出腺癌的标记物，如CK7和TTF－1，并不具有特异性〔10〕，我科收治的老年男性CLCC患者细胞学上符合原发性CLCC的特点，并排外了其他脏器的转移癌，免疫组化由于不具有特异性，故肺CLCC的诊断明确。

影像学方面，原发性CLCC表现与其他类型肺癌区别不大，多为单发、圆形、类圆形的肿块影，密度均匀，增强CT提示均匀一致性强化的特点。临床表现无特异性，以咳嗽、咳痰、胸痛、咯血为主，故容易误诊。目前，原发性CLCC的治疗以手术治疗为主，早期尽可能切除病变组织联合术后放、化疗可以获得最佳疗效，段立等〔11〕报道了1例早期原发性CLCC的患者出现血行转移，故综合治疗显得尤为重要，可显著改善病人的预后。最近一项回顾性研究〔12〕认为早期手术是原发性CLCC的首选治疗，术后应长期随访。

3参考文献

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3 Chu P，Arber DA．Paraffin－section detection of CD10 in 505 nonhematopoietic neoplasms．Frequent expression in renal cell carcinoma and endometrial stromal sarcoma〔J〕．Am J Clin Pathol，2000; 113( 3) : 374－82．

4 Scarpatetti M，Tsybrovskyy O，Popper HH．Cytokeratin typing as an aid in the differential diagnosis of primary versus metastatic lung carcinomas，and comparison with normal lung〔J〕．Virchows Arch，2002; 440( 1) : 70－6．

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8 Nguyen GK．Aspiration biopsy cytology of benign clear cell( 'sugar') tumor of the lung〔J〕．Acta Cytol，1989; 33( 4) : 511－5．

9 Yazak V，Sargin G，Yavasoglu I．Lung clear " Sugar" cell tumor and JAK V617F positive essential thrombocythemia: a simple coincidence〔J〕? Mediterr J Hematol Infect Dis，2013; 5( 1) : e2013021．

10 Samuel A，Yousem MD．Immunohistochemical and molecular characterization of clear cell carcinoma of the lung〔J〕．Hum Pathol，2013; 44: 2467－74．

11段立，潘铁成，魏翔，等．原发性肺透明细胞癌1例报道〔J〕．临床肺科志，2009; 14( 11) : 1564．

12 Chen YB，Guo LC，Huang JA，et al．Clear cell tumor of the lung: a retrospective analysis〔J〕．Am J Med Sci，2014; 347( 1) : 50．

〔2015－01－26修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者:唐燕华( 1965－)，女，博士生导师，主任医师，教授，主要从事心胸外科相关疾病的研究。

基金项目:国家自然科学基金( No．81160019)

〔中图分类号〕R734

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0452-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 094