电子支气管镜下冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核的临床疗效分析

刘　伟　谢永宏　顾　兴

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

孙瑞琳　李王平　金发光



·论著·

电子支气管镜下冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核的临床疗效分析

刘伟谢永宏顾兴

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

孙瑞琳李王平金发光

【摘要】目的探讨冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核的临床疗效。方法回顾性分析我科2013年1月至2015年10月进行气管镜下治疗的肉芽增殖型支气管结核患者328例，所有患者均给予全身抗结核治疗，其中157例单纯进行冷冻治疗，171例行冷冻及氩气序贯治疗。通过评估局部治疗4次后对患者的症状，影像学改变及气管镜下表现等指标进行疗效分析。结果冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核的总有效率(98.83%)明显高于单纯冷冻治疗(88.54%)，且出血风险明显降低。结论冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核临床疗效确切，并发症少，值得临床推广。

【关键词】支气管结核；肉芽增殖型；冷冻；氩气

气管支气管结核(bronchial tuberculosis)是指因结核分枝杆菌侵袭而发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，易引发气管支气管狭窄，闭塞[1-2]。肉芽增殖型支气管结核是支气管结核的常见类型，如不进行有效的局部治疗，病情进展会导致支气管狭窄，闭塞，严重的引起肺不张，影响患者肺功能。支气管镜介入进行冷冻治疗肉芽增殖型支气管结核的临床疗效已经得到广大学者的认可[3-4]，我科通过多年的临床经验总结发现冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核较单纯冷冻治疗更加有效，且安全可靠。我们回顾性分析了我科2013年1月至2015年10月诊治的328例肉芽增殖型支气管结核患者的气管镜介入治疗资料，总结如下。

资料及方法

一、一般资料

2013年1月至2015年10月就诊于唐都医院呼吸内科经病理活检明确诊断为肉芽增殖型支气管结核的328例患者，其中157例单纯进行冷冻治疗，171例冷冻及氩气序贯治疗。单纯冷冻治疗组男性 73例，女性84例，年龄18～60岁，平均年龄(26.2±2.8)岁；冷冻及氩气序贯治疗组男性 82例，女性89例，年龄16～65岁，平均年龄(24.5±3.2)岁。两组之间在性别构成及年龄构成方面均无统计学差异(P>0.05)。患者临床表现均有不同程度咳嗽，咳痰，气短，影像学表现为不同程度气管支气管狭窄或肺不张：单纯冷冻治疗组(109/157)例，冷冻及氩气序贯治疗组134/171例。

二、设备仪器

采用国产“库兰”500型冷冻治疗仪及专用冷冻刀头，BF-260型系列电子支气管镜(日本Olympus公司)，德国爱尔博VIO300 S+APC2型氩气刀。

三、研究方法

所有患者均给予2HRZE/6HR全身抗结核治疗的同时雾化吸入异烟肼0.2 g/d，每次介入治疗后病灶局部喷洒异烟肼0.2 g。患者每周进行一次局部介入治疗，4次治疗后评估疗效。

1. 单纯冷冻治疗组：仅给予经支气管镜冷冻治疗。采用BF-260型系列电子支气管镜(日本Olympus公司)，术前准备经1%地卡因表面麻醉后，电子支气管镜插入距离病灶0.5 cm处，由操作孔置入冷冻探头，冷冻探头的金属头应伸出支气管镜至少3 mm，冷冻探头插入病灶内或侧壁紧贴病灶，踩下冷冻开关，冷冻持续约10～20 s，此时可见病灶发白并和冷冻头冻结在一起，同时轻拉探头，使病变组织脱离病灶，之后松开开关踏板，选取另外一个冷冻点，重复上述过程。3～ 5个冻切过程后，再行病灶局部多点冻融，冷冻探头紧贴病灶，冷冻持续约1～2 min。治疗过程中组织可有少量渗血，必要时可局部用少量肾上腺素，出血较多可用凝血酶冻干粉局部喷洒止血，必要时静脉推注注射用血凝酶止血。

2. 冷冻及氩气序贯治疗组：病灶局部先行氩气局部治疗，氩气治疗方法采用BF-260型系列电子支气管镜(日本Olympus公司)，术前准备经1%地卡因表面麻醉后，电子支气管镜插入距离病灶0.5 cm处，由操作孔置入氩气探头，保证气管镜远端在氩气探头安全线以上，病灶部位多点烧灼，每次烧灼时间≤5 s，烧灼深度不宜过深，在2～3 mm即可。之后再行冷冻治疗，方法同单纯冷冻组，病灶部位出血可交替使用氩气及冷冻治疗。治疗过程中若组织出血量较多止血方法同单纯冷冻治疗组。

四、疗效判定

根据患者治疗后症状缓解情况，胸部影像学检查病变吸收情况，复查支气管镜病灶大小改变及气道通畅改善情况作为疗效判断依据。根据以下标准判断[4]：显效：患者咳嗽、气短等临床症状消失，镜下病变完全消失或残留病变小于原病变1/3，管腔通畅，影像学检查气管支气管狭窄或肺不张完全消失，肺部病变吸收超过1/2；有效：咳嗽、气短等临床症状改善明显，镜下残余病变小于原病变1/2，管腔狭窄较前减轻改善率小于2/3，管腔尚通畅，影像学检查肺部病变有吸收但不超过1/2；无效：咳嗽、气短等症状无改善，镜下病变无改善，管腔仍狭窄，影像学检查肺部病变无吸收好转。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

五、统计学方法

采用SPSS 13.0软件处理，计量资料采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间对比采用ANOVA及χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、治疗效果评估

单纯冷冻组总例数157例，显效86(54.78%)例，有效53(33.76%)例，无效18(11.46%)例，总有效率88.54%。冷冻及氩气序贯治疗组总例数171例，显效124(72.51%)例，有效45(26.32%)例，无效2(1.17%)例，总有效率98.83%。冷冻及氩气序贯治疗组总有效率明显高于单纯冷冻治疗组，其差异具有统计学意义(χ2=3.97，P<0.05)，见表1。

二、出血并发症评估

按照需要静脉推注止血药界定为严重出血并发症，单纯冷冻治疗组出现严重出血并发症47(29.94%)例，冷冻及氩气序贯治疗组出现严重出血并发症26(15.20%)例，冷冻及氩气序贯治疗组出现严重出血并发症较单纯冷冻组明显降低，其差异具有统计学意义(χ2=4.68，P<0.05)，见表2。

表1　各组间治疗效果比较

讨论

肺结核常常伴发支气管结核，且近年来支气管结核发病率呈上升趋势，约10%～40%的肺结核患者中伴发支气管结核[5]。单纯全身规律抗结核治疗对支气管结核疗效较差，支气管镜介入治疗是治疗支气管结核的常用有效的治疗方法。支气管结核在气管镜下分为六型[5-6]，而肉芽增殖型是临床中较为常见的一种类型。肉芽增殖型支气管结核若不进行局部治疗会导致病变组织增生，致管腔狭窄闭塞，甚至会引起肺不张，病变若进一步加重甚至会侵犯支气管黏膜及肌层导致支气管壁破坏，最终导致支气管瘘。

自从支气管镜介入治疗支气管结核的方法在临床逐渐推广，越来越多的学者认为冷冻是治疗支气管结核特别是溃疡坏死型及肉芽增殖型支气管结核的有效方法之一[7]。然而，我们在临床实践中发现单纯冷冻治疗肉芽增殖型支气管结核虽然有效率较高，但需反复多次治疗，治疗过程中易并发出血，且对于一些冷冻探头不易到达的病灶治疗效率较差。因此，我们尝试使用冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核，发现其治疗效果较单纯冷冻治疗好，并且明显减少治疗次数，出血并发症较单纯冷冻治疗明显减少。回顾性分析我科近两年的肉芽增殖型支气管结核的治疗，所有患者均进行4次及以上治疗，在第4次治疗之后评估疗效，冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核总有效率达98.83%，而单纯冷冻治疗总有效率88.54%。冷冻及氩气序贯治疗出现严重出血并发症15.20%，明显低于单纯冷冻治疗出血并发症29.94%。

冷冻治疗能够破坏病变组织生物学物质，经冰冻后，可使细胞中水结晶为冰冻状，促使细胞停止分裂。冷冻探头还可反复插入病变组织冷冻后形成冰球，并牵拉组织取出病变组织，称为冻切。是支气管结核常用的治疗方式，其优点是对正常组织损伤小，不易伤及软骨等含水量较少的组织，因此不易出现气管壁损伤[4]。其不足之处是易出血，出血后冷冻治疗效率明显降低，患者耐受性差。同时由于冷冻探头较粗，必须完全接触病变局部才能治疗，因此位于左右肺上叶需要探头弯曲度较大才能到达的病灶无法进行彻底的根治。

氩气刀是一种非接触式电凝固技术，其原理是通过高频高压将氩气电离为氩离子之后，使氩离子迅速流向组织，并引起局部高温凝固效应，从而达到组织失活或止血的治疗目的[8]。氩气刀特别适合于左右肺上叶因角度太大而冷冻探头不易彻底治疗的病变组织，对于这类病变可以先行氩气刀烧灼后再进行冻切及冻融治疗。如果冷冻治疗过程中出现较严重出血时可使用氩气刀局部止血同时损毁病变组织，之后再用冷冻冻切及冻融，减少了患者不适感，提高了治疗的效率。由于氩气刀对气道黏膜损伤较大，治疗方法不当容易伤及正常组织。因此，冷冻及氩气序贯治疗能够使两种治疗方法优缺点互补，增加患者的耐受性，提高治疗有效率，减少治疗次数。

冷冻及氩气序贯治疗能够提高增殖型支气管结核的治疗有效率，且安全，并发症少，值得临床推广。

参考文献

1金发光. 重视支气管镜介入诊治支气管结核[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版, 2011, 4(3): 167-168.

2王莉, 徐爱晖. 经纤支镜介入冷冻治疗支气管结核的疗效分析[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(8): 1450-1452.

3曾剑锋, 邓群益, 叶涛生, 等. 电子支气管镜下冷冻治疗支气管结核的临床疗效[J]. 中国实用医药, 2015, 10(16): 92-93.

4魏宝楚, 杨言虎, 郭明娟, 等. 78例经纤维支气管镜下冷冻治疗支气管结核的疗效观察[J]. 甘肃医药, 2015, 34(5): 344-346.

5Iwamoto Y, Miyazawa T, Kurimoto N, et al. Interventional bronchoscopy in the management of airway stenosis due to tracheobronchial tuberculosis[J]. Chest, 2004, 126(4): 1344-1352.

6中华医学会结核病学分会 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(8)：581-587.

7李平. 支气管镜介入冷冻治疗支气管结核临床研究[J]. 吉林医学, 2014, 35(22): 4860-4861.

8钱璞, 吕莉萍. 经电子支气管镜氩等离子体凝固治疗支气管结核[J]. 临床肺科杂志, 2010, 15(9): 1258-1259.

(本文编辑：张大春)

刘伟，谢永宏，顾兴，等. 电子支气管镜下冷冻及氩气序贯治疗肉芽增殖型支气管结核的临床疗效分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 17-19.

Clinical curative effect analysis of the treatment of granulation hyperplasia bronchial tuberculosis by cryotherapy combined with argon knife through electronic bronchoscopeLiuWei,XieYonghong,GuXing,SunRuilin,LiWangping,JinFaguang.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangDuHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of the treatment of granulation hyperplasia bronchial tuberculosis by cryotherapy combined with argon knife. MethodsA total of 328 patients with granulation hyperplasia bronchial tuberculosis were observed from January 2013 to October 2015. All patients were given antituberculosis therapy, 157 patients were treated by cryotherapy only, while 171 patients were treated by cryotherapy combined with argon knife. After four times treatment, their efficacy were assessed by symptom, imaging improvement and expression under bronchoscope. ResultsThe total curative effect of cryotherapy combined with argon knife (98.83%) was more higher than cryotherapy only (88.54%). Meanwhile, cryotherapy combined with argon knife has lower risk of bleeding. ConclusionsCryotherapy combined with argon knife are the effective methods for treating granulation hyperplasia bronchial tuberculosis.

【Key words】Bronchial tuberculosis;Granulation hyperplasia;Cryotherapy;Argon knife

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Jin Faguang, Email：jinfag@fmu.edu.cn

中图法分类号：R563

文献标识码：A

通讯作者：金发光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.005