315例瘢痕狭窄型支气管结核的临床分析

李王平　潘　蕾　傅恩清　刘　伟

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

孙瑞琳　穆德广　王　琰　金发光



·论著·

315例瘢痕狭窄型支气管结核的临床分析

李王平潘蕾傅恩清刘伟

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

孙瑞琳穆德广王琰金发光

【摘要】目的通过对瘢痕狭窄型支气管结核的临床资料分析，提高临床医生对该类型支气管结核的认识。方法回顾2013年4月至2015年10月在我科呼吸内镜中心进行诊治的315例瘢痕狭窄型支气管结核患者的临床资料，分析其形成因素、病变特点、治疗方法以及愈后。结果315例患者共进行镜下治疗923例次，涉及的介入治疗方法包括氩气刀、电刀、冷冻、高压球囊扩张等；61.0%患者进行2次及以上治疗，行5次以上治疗的患者病变多为混合型狭窄；多部位狭窄例数占总例数的49.8%，位置以左主支气管最多，段及段以下支气管以左上叶固有支最多；瘢痕狭窄形成后介入治疗方法以球囊扩张为主，扩张比例最高的为左肺下叶；狭窄形成因素主要为结核本身造成的支气管破坏，而非介入干预；早期介入治疗干预患者总体愈后良好。结论瘢痕狭窄型支气管结核为支气管结核常见的类型，常发生于其他类型支气管结核治疗修复过程中，高压球囊扩张为主要的治疗方法，早期治疗有利于患者的长期愈后。

【关键词】支气管结核；瘢痕狭窄型；治疗方法；临床特征

瘢痕狭窄型支气管结核是支气管结核的常见类型，常发生于活动性结核有效治疗后，影像学可表现支气管狭窄，相应肺叶、段肺不张，肺膨胀不全、继发性支气管扩张，甚至全肺叶不张，部分影像无特殊表现，因支气管镜检查才能发现。肺不张是由相应的支气管狭窄，分泌物堵塞引流不畅甚至支气管闭塞导致[1]。患者亦可因反复发生的肺部感染就诊，或行支气管镜检查发现支气管狭窄，或追问病史确诊[2-3]。高压球囊扩张已成为瘢痕狭窄型支气管结核公认的有效治疗方式[4-6]，但部分患者因治疗时机延误，最终引起毁损[7]。为了加强医生对瘢痕型支气管结核认识，在恰当的时期给予相应的治疗，以最大限度的减少肺功能损失，本研究回顾性分析2013年4月1日至2015年10月31日在我科呼吸内镜中心进行诊治的315例以瘢痕狭窄为主要表现的支气管结核患者的临床资料，总结其形成因素、临床特点、治疗方法以及愈后等，报道如下。

资料及方法

一、一般资料

收集2013年4月1日至2015年10月31日在我科呼吸内镜中心进行诊治的以瘢痕狭窄为主要表现的支气管结核患者临床资料，包括患者的一般资料、狭窄部位、治疗方法、愈后等。

二、研究方法

搜索2013年4月1日至2015年10月31日的支气管镜报告，在镜下结论栏搜索支气管结核/支气管内膜结核，导出所有患者的Excel支气管镜报告资料；利用Excel查找功能，在报告描述栏搜索瘢痕狭窄，选中后复制，将该部分资料另存；以姓名在支气管镜报告原始数据中搜索每一份筛选后患者资料，剔除2013年4月1日之前有就诊史的患者，同时剔除截至10月31日时病变仍不稳定需继续治疗的患者，将搜索出的患者所有就诊例次的支气管镜报告另存，以保证资料的可靠性及完整性。

三、统计学方法

本研究一般资料中计数资料的描述采取例数及百分数的方法。

结果

一、一般资料

本研究共纳入资料完整的以瘢痕狭窄为主要表现的支气管结核患者315例，其中男性 84例，女性231例，年龄15～76岁，中位年龄30岁。共进行诊疗923例次。涉及的诊疗方法有：①对正在进行全身抗结核治疗的患者，在每次支气管镜检查或治疗后通过气管镜向病变相应的支气管腔灌注异烟肼0.2 g；②对经正规抗结核治疗并疗程已结束，诊疗时无复发及活动性结核证据者，不针对结核进行特殊治疗；③根据支气管镜下分型表现，由操作医生决定给予氩气刀、电刀、冷冻(德国，ERBE，VIO300 S工作站、ERBOKRYO CA冷冻治疗仪)、高压球囊(美国，强生Powerflex P3型球囊扩张导管)扩张的单独、联合或序贯治疗，尤其是对气管破坏严重的混合型支气管结核患者。

二、患者诊疗例次统计

315例患者共进行镜下诊疗923例次，行单次诊疗者123例，占39.0%(123/315)，2次及2次以上诊疗192例，占61.0%(192/315)。其中治疗次数5次及以上者58人，治疗例次占总例次的47.5%(438/923)，其中混合型支气管结核患者47例，占81.0%(41/58)，见图1。

图1　诊疗例次分布图

三、狭窄部位统计

315例患者中，单部位狭窄158例，占总例数的50.2%(158/315)，2个部位狭窄104例，3个及3个以上部位狭窄53例。狭窄部位共计542个，位于中心气道共197个、叶支气管166个，段及段以下狭窄179个。狭窄位置以左主支气管最多，占19.2%(104/542)，其次为左上叶和右上叶，共占20.7%(112/542)。段及段以下支气管中，狭窄部位以左上叶固有支最多，见表1。

四、瘢痕形成因素统计

315例患者中，在瘢痕形成前或曾有介入治疗干预史者有169例，占53.7%(169/315)，其中冷冻治疗377例次，氩气刀治疗例次92次；在瘢痕形成同时还合并有临近部位或其他部位需要进行介入干预的活动性支气管结核类型(肉芽增殖、溃疡坏死或淋巴结瘘)者71例，还进行了186例次的冷冻治疗以及13例次的氩气刀治疗；混合型支气管结核(同时并存2种或2种以上的支气管结核类型)135例，占42.9%(135/315)。无明确介入治疗干预史者占146例，占46.3%(146/315)。

表1　狭窄部位统计

注：段及段以下支气管无论狭窄数目多少及狭窄亚段位置如何，均按1计

五、瘢痕狭窄治疗方法统计

本组病例中，在瘢痕形成前或曾有介入治疗干预史者有169例，行冷冻、氩气刀、电刀治疗共469例次；在瘢痕形成时仍需冷冻和氩气刀治疗干预者71例，共进行治疗了199例次；接受球囊扩张术治疗的患者共142例，占45.1%(142/315)，共扩张223例次，扩张部位以左侧支气管最多，55例次，占总扩张例次的24.7%(55/223)，其次为左上叶23例次，占总扩张例次的10.3%(23/214)。对球囊扩张例数占相应狭窄部位例数的比例分析显示，扩张比例最高为左肺下叶，占83.3%，其次为右肺中间段及左侧支气管，分别为67.9%和52.9%，再次为右肺中叶及中叶段支气管，各为50%。此外，狭窄部位远端合并其他类型活动性结核，为治疗远端病变对狭窄部位进行球囊扩张者有22例，占15.5%(22/142)；因扩张时局部管腔高度狭窄或闭塞进行氩气刀、电刀、导丝扩张探查者共16例，占11.3%(16/142)；因狭窄位置远端支气管管腔闭塞、位置过高、扭曲变形，导致超滑交换导丝或球囊无法达到病变位置或管腔完全闭塞且无近期狭窄段远端支气管通畅证据，未行或试行高压球囊扩张失败者共21例，占总人数的6.7%(21/315)；狭窄段位于段支气管或亚段支气管，胸部CT显示相应部位肺组织完全或部分不张或萎缩，已进行高压球囊扩张治疗，但效果不佳者27例，占总人数的8.6%(27/315)。高压球囊扩张治疗部位，见表2。

表2　高压球囊扩张部位统计

注：比例%指扩张例数/狭窄例数；段及段以下支气管无论狭窄数目多少及狭窄亚段位置如何，均按1计

六、愈后情况统计

315例患者按以下愈后情况进行分类：①A类瘢痕形成部位有轻度狭窄，但无需进行介入干预治疗152例；②B类狭窄部位经球囊扩张后管腔完全通畅或虽有轻度狭窄，但不影响患者通气功能，无需进一步处理115例；③C类虽经多方法联合治疗，但因狭窄段软骨破坏、管壁软化，治疗效果不佳，不能维持正常通气、易反复感染或狭窄段支气管虽扩张，但远端肺组织仍膨胀不良27例；④D类支气管完全闭塞，影像提示相应肺组织完全萎缩，无进一步治疗价值21例。其中1例右肺中间段完全闭塞，5例叶支气管闭塞，6例左或右下叶背段闭塞，9例段或亚段闭塞，其部分患者同时存在多支亚段闭塞。总体愈后良好，治疗总有效率达84%以上。

讨论

随着支气管镜在临床的广泛应用，人们对支气管结核的认识逐渐增加，冷冻、氩气刀、电刀等各种介入工具的应用使得肉芽增殖型、淋巴结支气管瘘型、溃疡型支气管结核得到了有效的治疗[1,8-15]，但同时由于病变广泛侵蚀支气管壁，导致支气管壁黏膜损伤、软骨环破坏、断裂等，在治疗修复时以瘢痕组织替代，而瘢痕组织有强烈的收缩性，因而导致病变部位的支气管在有效的抗结核治疗及介入干预后病变部位修复，出现相应部位的支气管狭窄导致阻塞性肺不张，严重者甚至出现支气管闭塞，最终导致肺毁损。患者表现为远端病灶治疗效果差，分泌物引流不畅反复出现肺部感染，局部有哮鸣音或呼吸困难，导致肺功能严重丧失，甚至危及生命。

本组研究共纳入患者315例，其中男女比接近1︰3，女性患者显著高于男性，中位年龄仅30岁，近20%的患者镜下诊疗超过5次，诊疗例次占总诊疗例次的近1/2，最多的患者进行了16例次的诊疗，因而患者大部分有不同程度的劳动能力丧失。对于肉芽增殖、淋巴结瘘以及溃疡坏死型支气管结核的治疗，公认的介入治疗手段以冷冻为主，必要时辅以氩气刀治疗，尤其是对于淋巴结瘘型支气管结核，氩气刀联合冷冻治疗，可显著缩短患者的介入治疗疗程。本组病例中，混合型支气管结核(同时并存 2种或2种以上的支气管结核类型)比例多。315例患者中，在瘢痕形成前或曾有介入治疗干预史者有169例，行冷冻、氩气刀治疗469例次；在瘢痕形成同时因合并需要介入干预的支气管结核类型者71例，共进行了199例次的冷冻和氩气刀治疗，根据患者镜下表现综合分析显示，这些患者出现瘢痕形成并狭窄的主要因素为支气管结核病变范围广，多部位波及、管腔侵蚀破坏严重，导致全身或局部治疗后出现修复性瘢痕狭窄。介入治疗干预可能参与了瘢痕狭窄的形成但并非瘢痕狭窄形成的主要因素。本组患者数据显示，单部位狭窄患者占到患者数目的一半以上，狭窄位置以左主支气管最多，接近狭窄总部位数的近1/5，其次为左上叶和右上叶，占总部位数的1/5稍多。段及段以下支气管中，狭窄部位以左上叶固有支最多，该结果符合肺结核好发于双肺上叶的解剖特点。资料分析显示，本组142例患者共进行了223例次高压球囊扩张术，扩张部位以左主支气管最多，为55例次，超过总扩张数的1/4。其次为左上叶23例次、左下叶20例次及右肺中间段19例次，段及段以下支气管扩张总例次为61例次，占总扩张数的27.4%(61/223)。但对球囊扩张例数占相应狭窄部位例数的比例分析显示，扩张比例依次为左肺下叶、右肺中间段、左侧支气管及右肺中叶。充分说明这些部位的病变对患者影响较大，尽早介入治疗干预有利于愈后。本组有71例患者在瘢痕狭窄形成同时还合并有临近支气管或其他部位需要进行介入干预的肉芽增殖、溃疡坏死或淋巴结瘘等结核活动性病变，因而还进行了186例次的冷冻治疗以及13例次的氩气刀治疗，个别病例因狭窄部位呈高度狭窄，球囊扩张无法进行，采取了电刀、氩气刀烧灼的方法扩大局部管腔后再行高压球囊扩张治疗。以上数据也证实了高压球囊扩张术为瘢痕狭窄型支气管结核的主要治疗方式，其可最大限度保存肺功能，减轻狭窄导致的远端肺组织反复感染及肺毁损、继发性支气管扩张的发生，因而患者总体愈后良好，该方法也已在临床得到广泛认可和应用[8，10]。本组全身及局部病情均稳定的瘢痕型狭窄患者，在球囊扩张后气管回缩小，效果较好。部分由于病变尚处于活动期，扩张的目的是为了扩大气道直径以便于对远端病变进行氩气刀、冷冻等介入治疗，气道直径会在短期内再次缩窄，且缩窄程度明显，需要在病变稳定后再次进行扩张。但部分患者由于病变破坏严重或前期治疗时未引起重视，未行支气管镜检查，待影像发现肺不张再行支气管镜检查，已出现支气管闭塞，为治疗带来极大困难。本组疗效不佳的48例患者中，27例患者由于病变破坏严重，导致软骨断裂、破坏，支气管壁支撑结构异常，虽经扩张或其他治疗，但回缩迅速或支气管塌陷明显，治疗疗效不佳；21例由于狭窄位置远端支气管管腔闭塞、位置过高、扭曲变形，导致超滑交换导丝或球囊无法达到病变位置或由于就诊时或治疗时管腔已经闭塞，未行或试行高压球囊扩张失败。其中个别病例因狭窄位于段以下支气管，对患者的肺功能影响不大，未行治疗。由于病变侵犯导致气管软骨破坏形成的塌陷性狭窄及裂隙样狭窄以左、右主支气管多见，高压球囊扩张治疗效果较差。本组病例中，反复进行扩张者多由此引起，扩张后短期疗效显著，但长期效果较差，尤其是右主支气管的裂隙样狭窄，球囊扩张几乎无效。个别患者虽无软骨环广泛破坏，但瘢痕挛缩明显，经反复多次扩张，仍不能达到理想的治疗效果，可能与患者的特殊体质如瘢痕体质有关。根据愈后情况分类进行统计发现， A、B两组共占本组病例数的84.8%，因而总体愈后良好，D组统计为愈后差的原因主要是因为相应的支气管闭塞，尤其是发生在中心气道或叶支气管的病变，对患者的肺功能造成了较大的损失，但同样也因为支气管完全闭塞，病变趋于稳定状态，患者不需再进行介入治疗，仅需完成抗结核的疗程即可。愈后最差的为C组人群，由于病变不稳定，患者可能反复继发感染，最终造成肺毁损，需要外科手术干预治疗，部分甚至因为病变不稳定、肺功能损失严重，无法手术，最终因疾病进展或并发症出现导致患者死亡。

综上所述，支气管结核发病率高，应引起临床医生尤其是结核专科医生的高度重视，对于活动性肺结核患者，应常规行支气管镜检查，发现支气管结核时，应根据支气管结核的不同类型给予相应的治疗措施，若出现支气管瘢痕狭窄，应根据具体病情给予积极治疗，高压球囊扩张不失于为一种有效的治疗手段。积极而有效的多种方法单独或联合介入治疗对于有效而快速控制病情、减少阳性传播、缩短治疗疗程，进而改善愈后，从而减轻患者的经济负担以及社会负担有着重要的临床价值。

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(本文编辑：张大春)

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Clinical features of 315 patients suffered from endobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis

LiWangping,PanLei,FuEnqing,LiuWei,SunRuilin,MuDeguang,WangYan,JinFaguang.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical features of patients who suffered from endobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis, and to improve the recognition of clinical doctors. MethodsThe clinical information including forming factors, pathological features, treatment and prognosis of 315 patients suffered from endobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis was analyzed retrospectively from April 2013 to October 2015. ResultsA total of 923 times interventional treatments included argon plasma coagulation, high frequency electrotomeargon, cryotherapy, high pressure balloon dilatation, etc were used to 315 patients. Twice treantments were used in 61.0% paitents. Mixed type stenosis was observed in patients who accepted more than five times treatments. Multiple-position stenosis cases accounted for 49.8% of the total. Left main bronchus stenosis was the most. Inherent upper left lobe was the most in segmental bronchus. High pressure balloon dilatation was the main interventional treatment after formation of cicatricial stenosis. Left lower lobe was treated by ballon dilatation most frequently. Factors of stenosis were mainly caused by bronchial tuberculosis itself, rather than interventional treatment. Patients prognosis were good overall with early interventional treatment. ConclusionsCicatricial stenosis is one of the common types of endobronchial tuberculosis and often occurs in the process of improvment of other types of endobronchial tuberculosis. High pressure balloon dilatation is the main treatment for this type. Early treatment for patients will acquire good long-term prognostic.

【Key words】Endobronchial tuberculosis;Cicatricial stenosis;Treatment methods;Clinical feature

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Jin Faguang, Email：jinfag@fmmu.edu.cn

中图法分类号：R562

文献标识码：A

通讯作者：金发光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.002