黄春林教授治疗慢性肾衰并发心衰病的中医对策

许　苑　吴庆和 　刘旭生

广州中医药大学第二临床医学院(广州 510120)



·名老中医经验·

黄春林教授治疗慢性肾衰并发心衰病的中医对策

许苑吴庆和 刘旭生

广州中医药大学第二临床医学院(广州 510120)

慢性肾衰并发心衰病的患者病情重，预后差，且存在治疗及药物价格昂贵等多个问题。黄教授运用中医药参与辅助治疗，注重辨证用药与辨病用药相结合，并结合中药的现代药理研究成果选药，临床疗效显著。

慢性肾脏病的患病率在全球范围内呈明显上升趋势，已经成为全球性的公共健康问题，我国慢性肾脏病的患病率高达10.8%[1]。心血管疾病(CVD)是慢性肾衰(CRF)患者主要并发症和致死原因[2]。目前主张对CRF合并CVD时采取积极措施早期进行干预治疗，即控制高血压、纠正贫血、降低血糖、调节血脂、纠正钙磷代谢紊乱、抗氧化治疗等[3-4]。上述干预措施虽可有效降低CRF患者CVD的发生率和死亡率，改善患者的预后。但因目前我国慢性肾脏病的知晓率低，很多患者一旦发现病情，已合并严重的心功能衰竭、冠状动脉粥样硬化等，尤其是慢性心力衰竭，虽已给予积极的透析超滤、扩冠利尿、强心等仍不能很好的改善患者的病情及预后，且存在治疗及药物价格昂贵等多个问题。黄春林是广州中医药大学教授，博士研究生导师，广东省名中医，全国第二批带徒名老中医专家。黄教授行医50余载，学贯中西，治学严谨，擅长治疗心肾疾病。其认为应用中医药参与辅助治疗，可能为解决CRF并发的心衰病治疗提供一条新的思路。

心衰病作为慢性肾衰的重要并发症，古文献鲜有论述，根据临床主要表现为胸闷、气促、心悸、怔忡、水肿等症状，可归属于中医学之“胸痹”、“喘证”、“水肿”、“心悸怔忡”等范畴，而现代中医则将其统一命名为“心衰病”。黄教授认为慢性肾衰并发的心衰病，其病因是由慢性肾衰迁延不愈，日久生变而成，病位主要在心、肾。其基本病机不离慢性肾衰，主要为肾(脾)气亏虚，三焦气化失权，分清泌浊功能减退，秽浊溺毒不得外泄，蓄积体内而阻滞血脉，经脉运行不畅，血行不畅留而成瘀；肾阳亏虚致使心阳受累，失于温煦，心脉失畅，从而出现胸闷胸痛、心悸怔忡；或阳虚水液无权，上凌心肺，出现水肿、喘咳气促等症。同时因病程日久，且继发他脏病变，患者往往心理压力大，存在应激反应，进而加重病情进展，故黄教授在治疗该病的过程中均重视安神宁心，使心情调畅，得以正气内存而与疾病抗争。

针对其基本核心病机环节，黄教授予以益气助阳、化瘀泄浊、利水消肿、安神宁心等对症治疗。分述如下：

1益气助阳，增强心脏收缩功能

黄教授认为本病为本虚标实之证，本虚为气阳亏虚，根源于肾，涉及脾、心二脏，湿浊、瘀毒既是正虚所致的病理产物，又反过来进一步损伤正气。治疗上主要给予益气助阳，从中药汤剂及药食调理入手。

黄教授根据病情轻重，总结了3种益气助阳法：①补气健脾益心法，临床表现为少气懒言，胸闷心悸，腹胀纳呆，尿少浮肿，舌淡苔薄白，脉虚数等。方用生脉散合苓桂术甘汤加减。②温补心肾阳气法，临床表现为面色苍白，畏寒肢冷，心悸气喘，腰膝酸软，尿少浮肿，夜尿频数，舌淡苔薄白，脉沉细或结代。方用真武汤合生脉散、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤加减。③回阳救逆法，临床表现为四肢厥冷，虚烦不安，呼吸急促，张口抬肩，咳嗽、咳粉红色浆液性泡沫痰，尿少浮肿，舌淡苔少或无，脉微欲绝。方用生脉散合四逆汤加减。黄教授认为本病病程长，迁延不愈，常阳损及阴，阴损及阳，而致阴阳两虚，若仅用参、附，阳无阴则无以生，因此在益气助阳的同时，常加用石斛或天花粉养阴，以制约温阳药物温燥伤阴，使疗效稳定。

黄教授食疗经验：可作为食材的益气助阳药物为人参、西洋参、黄芪、冬虫夏草、山药、大枣等。常见的食疗方如下：①人参茶：人参、西洋参各10g，切片后隔水炖服，每日1剂；②黄芪炖鸡：黄芪30g，乌鸡肉75～100g、大枣3枚、生姜3片，炖熟，调味后饮汤食肉；③山药粥：山药30g，大米180g，加水适量，煮粥。

2化瘀泄浊，促进排泄

黄教授从中医理论出发，宗源《灵枢·经脉》曰：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”明确指出心气虚导致血流瘀滞。《金匮要略·水气病》中早已提出：“血不利则为水”。指出血流瘀滞，导致心衰水肿。另一方面，尿毒症毒素、慢性肾衰继发的各种代谢紊乱等均可对心血管系统产生损害，中医上考虑为浊毒内蕴所致；且部分肾衰的患者存在胃肠动力不足，用力排便后又可诱发心衰，加重病情进展。因此，黄教授认为中医辨证为瘀浊内蕴，治疗上给予化瘀泄浊，常用的药物为：大黄、藿香、三七、丹参、红花、桃仁等。对于大便不畅的患者，可给予灌肠治疗，通常选用的药物有：大黄、蒲公英、益母草、牡蛎各30g；如阳虚较明显可加用熟附子20g；如兼有便血加用地榆20g，槐花、棕榈碳各15g以凉血止血；腹胀明显，可加用大腹皮20g，均加水600ml，煎煮至200ml，保留灌肠，每日1次。

3利水消肿，减轻心脏负担

慢性肾衰合并心衰病的患者均存在不同程度的水肿，即使已进入规律性血液透析，部分患者常在透析的前一天出现水肿加重，进而出现喘促、不能平卧，反过来加重心脏负担，严重影响生活质量。黄教授在治疗上均注重利水消肿，减少体液量，而减少血容量，从而降低心脏前负荷，改善心功能，常用的药物为猪苓、泽泻等。

4安神宁心，解除心理负担

慢性肾衰合并心衰病的患者多伴焦虑、急躁、抑郁、紧张、恐惧等心理负担，造成睡眠不足或者严重失眠，影响了心脏功能，易于诱发或加重心衰。“情志致病亦治病”，故黄教授在治疗上均给予安神宁心以解除患者的心理负担，常用的药物为酸枣仁、合欢皮、夜交藤等。

5西为中用，巧辨病以强化治疗

黄教授认为，在充分发挥传统辨证治疗优势的同时，完全可以借用现代医学的基础理论、基础治疗方法来指导心衰病的用药。依据药理作用的不同，黄教授将治疗该病的中药分类如下[5]：具有洋地黄样作用的中药：葶苈子、北五加皮等；非洋地黄类的强心中药：人参、熟附子、肉桂等；具有血管扩张作用的强心中药：红花、麦冬、刺五加、钩藤、益母草、黄芪；具有血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)样作用的强心中药：黄精、豨莶草、黄芪、白芍等；具有利尿作用的强心中药：茯苓、猪苓、泽泻等；具有改善心脏舒张功能的中药：肉桂、丹参、当归等。

6临证体会

邓某,性别:男,年龄：69岁,就诊日期：2012-09-06，主诉:反复胸闷气促6年余，加重1周,简要病史：患者维持性血液透析6年余，进入透析后无尿，反复出现胸闷气促，活动后显著，夜间阵发性呼吸音困难，偶有胸痛，无心悸，双下肢浮肿等症状，先后给予宣教控制入量、加强透析超滤、强心扩冠等对症处理，不适症状时可改善。1周来因症状加重，求诊于黄春林教授。查体：BP101/60mmHg，P65次/min；面色苍白，舌质淡，舌苔薄白；心律整，心率65次/min，双下肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音，双下肢膝以下水肿，脉象：沉细。辅助检查：B型尿钠肽>5000pg/ml，心脏彩超：EF28%，全心增大，左室壁运动减低，主动脉瓣中量返流，二尖瓣大量返流，三尖瓣少量返流，肺动脉高压(轻度)，左室收缩功能减低。中医诊断：①心衰病 (心肾阳虚，水湿瘀阻) ②慢性肾衰(脾肾阳虚，水湿瘀阻);西医诊断：①慢性心力衰竭(心功能4级)②慢性肾功能衰竭(CKD5期，维持性血液透析)1诊：西医给予增加透析次数(4次/周)及超滤量，西药予地高辛、欣康；中药给以温补心肾、祛湿利水、活血化瘀之品，处方如下：茯苓皮30g，党参、丹参各20g，麦冬、白术、白芍各15g，熟附子(先煎)、生姜、炙甘草各10g，五味子5g 。上药加水300ml，浓煎至100ml。同时嘱患者人参、西洋参各10g加水另炖至50ml，每日1剂，分次服用。服药7剂后二诊：患者诉胸闷气促减轻，可平地行走200m，夜间阵发性呼吸音困难次数减少，倦怠乏力，眠差，舌淡嫩，苔薄白，尺脉沉细。黄教授在原方基础上加用黄芪30g加强益气扶正之效，夜交藤安神助眠。服药7剂后三诊：患者诉已无夜间阵发性呼吸困难，静息下胸闷气促缓解，双下肢无浮肿，动辄气短乏力。患者病情好转，黄教授给予减少透析次数(3次/周)，中药汤剂在原方基础上加大黄芪用量至50g。后患者定期随诊，守方加减服用，病情稳定，一般生活可自理。

[1]Zhang L,Wang F,Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J]．Lancet, 2012,379:815-822.

[2]Paui M，Suzanne EJ.Cardiovascular Risk Factors in CKD Associate with Both ESRD and Mortalny[J]．J Am Soc Nephro1，.2013，24：1031-1033．

[3]李英.透析患者的心血管疾病[J].中国血液净化，2014,13(7)：520-522.

[4]Francis V，Wim VB．Prevalence，Awareness，and Managemet of CKD and Cardiovascular Risk Factors in Pub1icly Funded Health Care [J]．C1in J A m Soc Nephrol，2014，9 ：713-719.

[5]黄春林，朱晓新.中药药理与临床手册[M].北京：人民卫生出版社，2006:12.

(收稿2016-04-16;修回2016-05-20)

*广东省中医药强省建设专项资金第二批名中医师承项目(粤中医[2015]93号)

慢性肾衰心衰病中医师黄春林

R692.5

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.062