降调节对血清抗苗勒管激素水平的影响及其临床价值

叶云，吴日然

(南方医科大学附属中山市博爱医院生殖医学中心，中山　528403)



降调节对血清抗苗勒管激素水平的影响及其临床价值

叶云，吴日然

(南方医科大学附属中山市博爱医院生殖医学中心，中山528403)

血清抗苗勒管激素(AMH)水平作为评估卵巢储备能力、预测卵巢反应性的有效指标，近年来已成为人类辅助生殖技术(ART)中的研究热点之一。垂体降调节是控制性促排卵(COH)过程中的重要步骤。本文将对垂体降调节是否会对血清AMH水平产生影响、及其临床意义和机制作一综述。

抗苗勒管激素；垂体降调节；控制性促排卵

(JReprodMed2016，25(10)：911-914)

使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a)在体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)治疗中进行垂体降调节是控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)过程中的重要步骤，它能有效地预防早发黄体生成素峰(luteinizing hormone，LH)，降低周期取消率，改善卵泡发育的同步性，可在周期中获得合适数量的优质卵母细胞，有助于提高妊娠率。血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平能有效评估卵巢储备能力、预测卵巢反应性，已成为人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)近年来研究的热点。本综述探讨垂体降调节是否会对血清AMH水平产生影响，及其临床意义和机制。

一、GnRH-a降调节对AMH的影响

在有些研究中，降调节后AMH水平是上升的。Jayaprakasan等[1]在2008年进行的前瞻性研究纳入102例年龄≤40岁，基础FSH<12 U/L、月经规则、第一次行IVF的患者，使用短效GnRH-a(buserelin，布舍瑞林)降调，结果基础血清AMH值是1.29 μg/L，降调14 d后是1.55 μg/L，降调节使血清AMH上升32%。在王海叶[2]2014年的研究中PCOS患者70例(试验组)，非PCOS患者20例(对照组)，两组患者均在口服避孕药(oral contraceptive，OC)周期的第15天开始使用短效GnRH-a(达必佳)0.05 mg/d，降调后14～18 d为Gn日，血清 AMH 水平在两组中Gn日均较Day3 水平升高，PCOS组(8.13土3.48 vs. 7.28土3.20)μg/L对照组(3.83士2.30 vs. 3.04土2.07)μg/L，差异有统计学意义(P<0.05)。

近年来，更多的研究报道降调节并未改变血清AMH水平。澳大利亚的Marschalek等[5]于2015年报道，观察了22例子宫内膜异位症患者使用亮丙瑞林(Leuprolide，抑那通)后的性激素水平改变，其中血清AMH水平(μg/L)在使用前的均值是1.12 [0.60～1.93]，使用亮丙瑞林后的4、8、12周时均值分别1.25 [0.80～2.45]、1.70 [0.78～3.20]、1.15 [0.62～1.70]，差异无统计学意义。Mohamed等[6]的研究中，21例III～IV期子宫内膜异位症患者，在使用长效GnRH-a(戈舍瑞林，Zoladex)3.6 mg 后4周血清AMH水平为(4.5±2.7)μg/L和8周后(3.8±2.3)μg/L，无明显变化。张晓梅[7]报道71例接受IVF-ET治疗的不孕症患者，采用长效达菲林l.25 mg进行降调节，血清AMH水平基础(2.06±1.17) μg/L，Gn 5 d(2.02±1.15)μg/L，差异无统计学意义。2015年孙娜等[8]的研究，71例多囊卵巢综合患者中，没有发生中重度卵巢过度刺激综合征的患者38例，基础AMH(3.73±1.81)μg/L，降调后AMH(3.54±1.65)μg/L，降调前后血清AMH水平比较差异无统计学意义。陈雅等[9]观察30例PCOS患者用OC加长效GnRH-a(达菲林)降调，bAMH(11. 94±5.01)μg/L，Gn日AMH(12.50±5.50)μg/L，降调前后无统计学差异。

综上所述，血清AMH水平在降调节前后是否改变目前仍众说纷纭，各项研究所使用的降调药物、降调方案和剂量、入组的人群均有不同。2013年王力[10]的研究，拮抗剂方案和激动剂方案对血清AMH的影响并无差别。为探究降调节后血清AMH上升或是下降是否有一定的规律可循以及是否和药物剂型的不同有直接的关系，我们对黄体期长方案行IVF/ICSI治疗患者进行了进一步的前瞻性研究，符合纳入标准：年龄≤38 岁(22～38岁)，基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)正常(本中心标准FSH<10 U/L)，月经规则(周期21～35 d)，体质量指数(body mass index，BMI)在18～23之间，使用黄体期长方案。符合条件的患者随机进入使用长效GnRH-a的长效组和使用短效GnRH-a的短效组，其中长效组128例患者128个周期；短效组116例患者116周期，结果是长效组降调节后较降调节前轻微下降(3.05±1.81 vs. 3.18±2.14)μg/L，无统计学差异，短效组降调节前、后比较下降有统计学意义(2.92±2.12 vs. 2.29±1.54)μg/L。这一结果与前述研究结果并不一致。使用折线图观察，看到降调节使基础血清AMH呈现基础值高的患者下降、基础值低的患者上升的发展趋势。我们使用受试者工作者特征曲线(ROC曲线)寻找切割点，以进一步了解它的变化规律，得到的结果是两组的基础血清AMH切割点是相近的(2.16 μg/L vs. 2.15 μg/L)。以切割点进行再分组，短效GnRH-a组和长效GnRH-a组均呈现：基础血清AMH小于切割点的，AMH平均值在降调后上升(P<0.01)。两组基础血清AMH大于切割点的，AMH平均值均在降调后下降(P<0.01)。因此在本组患者中，无论是使用短效GnRH-a还是长效GnRH-a，血清AMH水平降调节前后变化规律是一样的：基础血清AMH高于切割点的呈现下降趋势，低于切割点的呈现上升趋势[11]。

二、降调节后AMH改变的临床意义

在对于降调节引起的血清AMH的变化临床意义的研究中，Pearrubia等[3]的研究表明，降调后10+d，Gn的第5天，血清AMH水平更能预测因卵巢低反应而取消周期。2012年杨瑞等[12]报道降调后AMH能反应卵巢窦卵泡水平，预测Gn用量，获卵数，优胚数。叶云等[4]在2010年的研究结果显示：降调后AMH与卵泡数、卵母细胞数、可利用胚胎数、使用的总Gn剂量相关系数分别为0.507、0.489、0.381、-0.343，(P均<0.01),比降调前AMH的相关系数0.397(P<0.01)、0.305(P<0.01)、0.200(P<0.05)、-0.306(P<0.01)相关性更强；降调后及前的AMH与其他指标比较，与获卵数相关性更强，相关系数分别0.489(P<0.01)、0.305(P<0.01)。叶云等[11]在2012年的研究中，使用短效GnRH-a组的基础血清AMH水平切割点是2.16 μg/L，长效GnRH-a组的基础血清AMH水平切割点是2.15 μg/L。以此切割点为依据再行分组，长效<2.15 μg/L组内共52例患者，降调后血清AMH水平下降的患者有5例，其基础血清AMH平均值是(1.41±0.38)μg/L，平均获卵数为(7.4±2.5)个，5例患者当中就有2例获卵数≤5个；降调后血清AMH水平上升的患者有47例，基础血清AMH平均值是(1.39±0.55)μg/L，低于下降那5例患者的平均值，但平均获卵数(13.4±5.1)个，47例患者中只有2例患者获卵数≤5个。在长效≥2.15 μg/L组共有76例患者，降调后血清AMH呈现下降的患者61例，其血清AMH平均值(4.65±2.06)μg/L，但平均获卵数(13.8±4.6)个，61例患者中周期获卵数≥20个仅6例；降调后血清AMH呈现上升的患者15例，基础血清AMH平均值(3.39±0.89)μg/L，低于下降组，但平均获卵数(17.7±6.1)个，周期获卵数≥20个的15例患者中有6例。短效<2.16 μg/L组51例患者，降调后血清AMH上升的患者38例，他们的基础血清AMH平均值是(1.15±0.54)μg/L，平均获卵数(10.8±4.5)个，获卵数≤5个只有5例；降调后血清AMH下降的患者13例，基础血清AMH平均值是(1.38±0.36)μg/L，平均获卵数只有(5.8±2.1)个，获卵数≤5个13例中就有4例。短效≥2.16 μg/L组65例患者，降调后血清AMH下降的患者56例，他们的基础血清AMH平均值是(4.39±2.00)μg/L，平均获卵数(12.5±6.5)个，获卵数≥20个仅7例；降调后血清AMH上升的患者9例，基础AMH平均值(3.45±1.17)μg/L，平均获卵数(14.0±4.5)个，获卵数≥20个9例中就有2例。以上结果显示：降调后血清AMH变化如果符合基础AMH高于切割点的下降，低于切割点的上升的变化规律，预期获卵数的结果更好。过高的AMH预示卵巢的高反应，过低的AMH预示卵巢的低反应[4]。当降调节使基础AMH值高的下降，低的上升，呈现出归中的趋势，提示合适数量的卵泡进入生长卵泡池，从而获得适量的卵母细胞数。这在临床工作中有利于个体化地评价患者的降调节是否适度，对调整启动剂量从而获得理想的卵母细胞数有着积极的临床意义。但是由于上述研究病例数尚少，有待增大样本的进一步研究。

三、GnRH-a对血清AMH水平影响机制的相关研究

AMH只由颗粒细胞分泌，颗粒细胞的数量与颗粒细胞内AMH的表达活性决定了它的水平。目前，降调节对血清AMH水平的影响机制尚未清楚，可以从下面几个方面思考：

首先，颗粒细胞存在GnRH-a受体，GnRH-a直接对卵巢内颗粒细胞AMH蛋白和mRNA的表达产生影响。到目前为止，相关报导为数不多，而且结果并不一致：Winkler等[13]的研究是使用GnRH-a(leuprolide acetate，亮丙瑞林)后24 h，人类离体黄素化颗粒细胞的AMH mRNA表达上升。Seifer等[14]使用GnRH-a(leuprolide acetate)+HMG组与单用HMG组进行比较，观察到卵泡颗粒细胞增生较明显，而且卵泡液内的AMH水平明显降低。Dong 等[15]的研究则是使用GnRH-a (Triptorelin) 48 h后检测人类离体黄素化颗粒细胞AMH蛋白和mRNA表达水平，结果是用药前后差异无统计学意义。2014年张英等[16]报道，体外培养后的颗粒细胞，用免疫细胞化学方法证明了颗粒细胞上存在Gn-RH受体(gonadotropin releasing hormone receptor，GnRHR) 的表达，GnRH-ant 能够上调颗粒细胞分泌AMH。

其次，GnRH-a还可以通过性腺轴间接对AMH分泌产生影响。La Marca等[17]及Hehenkamp等[18]的研究显示，月经周期正常的女性中，整个月经周期内血清AMH水平无显著波动，表达稳定，认为血清基础础AMH水平是独立于下丘脑-垂体-卵巢轴(Hypothalamus-Pituitary-Ovary，H-P-O)的调节的，可作为评价卵巢储备能力及卵巢反应性的非周期依赖性的血清学标志物。但是，降调节主要作用于生长卵泡募集阶段。降调后FSH处于低水平，阻止了卵泡进入生长阶段，让更多的卵泡停留在生长池内，颗粒细胞的数量相应增多，增加AMH分泌。已有体外实验发现，LH能使黄素化颗粒细胞AMH的合成显著增高[19]。早期对小鼠研究表明，FSH下调AMH及AMHRII的表达[20]。体外实验也表明，FSH治疗降低了PCOS患者颗粒细胞AMH的表达[19]。Lukas-Croisier等[21]的研究发现将-3068-5’ hAMH-luc与FSH共同温育36 h后，AMH/MIS基因转录活性增强。其研究显示卵泡剌激素(FSH)ß-亚单位基因缺陷型小鼠在青春期前的血清中AMH/MIS水平极低，当给予重组FSH后，这些小鼠血清中AMH/MIS水平可恢复正常，提示FSH可能参与了AMH/MIS基因表达的调控过程。Pigny等[22]的研究发现AMH/MIS与FSH呈负相关，FSH可能下调AMH/MIS与AMHII型受体的表达。虽然上述研究的结果并不一致，但是可以肯定的是，当使用GnRH-a达到去垂体状态，FSH及LH处于低水平，将会对颗粒细胞的数量及颗粒细胞AMH的表达产生影响。具体每一位患者在使用GnRH-a后AMH的变化，将是上述各种影响因素作用的综合反应。

[1]Jayaprakasan K，Campbell BK，Hopkisson JF，et al. Effect of pituitary desensitization on the early growing follicular cohort estimated using anti-Mullerian hormone[J]. Hum Reprod，2008，23：2577-2583.

[2]王海叶. 抗苗勒氏管激素在多囊卵巢综合征患者控制性卵巢刺激过程中的变化及与IVF-ET结局的关系[D]. 河北医科大学，2014.

[3]Penarrubia J，Fabregues F，Manau D，et al. Basal and stimulation day 5 anti-Mullerian hormone serum concentrations as predictors of ovarian response and pregnancy in assisted reproductive technology cycles stimulated with gonadotropin-releasing hormone agonist-gonadotropin treatment[J]. Hum Reprod，2005，20：915-922.

[4]叶云，欧建平，吴日然，等. 血清抗苗勒管激素水平预测卵巢储备及在控制性超排卵中的应用[J]. 中山大学学报(医学科学版)，2010，31：666-671.

[5]Marschalek J，Ott J，Husslein H，et al. The impact of GnRH agonists in patients with endometriosis on prolactin and sex hormone levels：a pilot study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，195：156-159.

[6]Mohamed KA，Davies WA，Lashen H. Antimullerian hormone and pituitary gland activity after prolonged down-regulation with goserelin acetate[J]. Fertil Steril，2006，86：1515-1517.

[7]张晓梅. 重组AMH对颗粒细胞分泌功能的影响及其对卵巢储备/卵巢反应性的预测价值[D]. 吉林大学，2008.

[8]孙娜，祁秀娟，吕映频，等. PCOS病人血清抗苗勒管激素与卵巢过度刺激综合征的关系[J]. 青岛大学医学院学报，2015，51：471-476.

[9]陈雅，叶碧绿，郑九嘉，等. 血清及卵泡液抗苗勒管激素在多囊卵巢综合征患者体外受精促排卵治疗中的价值[J]. 中国临床药理学与治疗学，2015，20：1405-1411.

[10]王力. 不同促排卵方案血清及卵泡液抗苗勒氏管激素(AMH)水平与IVF-ET的相关性研究[D]. 山东大学医学院，2103.

[11]叶云，吴日然，林晓丽，等. 促性腺激素释放激素激动剂降调节对血清抗苗勒管激素的影响[J]. 中山大学学报(医学科学版)，2013，34：578-584.

[12]杨瑞，玛努尔·尼牙孜.多囊卵巢综合征患者降调后抗苗勒管激素水平对妊娠结局的预测价值[J]. 医学临床研究，2012，29：229-232.

[13]Winkler N，Bukulmez O，Hardy DB，et al. Gonadotropin releasing hormone antagonists suppress aromatase and anti-Mullerian hormone expression in human granulosa cells[J]. Fertil Steril，2010，94：1832-1839.

[14]Seifer DB，Maclaughlin DT，Penzias AS，et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist-induced differences in granulosa cell cycle kinetics are associated with alterations in follicular fluid mullerian-inhibiting substance and androgen content[J]. J Clin Endocrinol Metab，1993，76：711-714.

[15]Dong M，Huang L，Wang W，et al. Regulation of AMH and SCF expression in human granulosa cells by GnRH agonist and antagonist[J]. Pharmazie，2011，66：436-439.

[16]张英，陆芝英，王婷，等. 促性腺激素释放激素拮抗剂对卵巢颗粒细胞分泌抗苗勒管激素的影响[J]. 中国妇幼保健，2014，29：1417-1420.

[17]La Marca A，Stabile G，Artenisio AC，et al. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle[J]. Hum Reprod，2006，21：3103-3107.

[18]Hehenkamp WJK，Looman CWN，Themmen APN，et al. Anti-Müllerian Hormone Levels in the Spontaneous Menstrual Cycle Do Not Show Substantial Fluctuation[J].J Clin Endocrinol Metab，2006，91：4057-4063.

[19]Pellatt L，Hanna L，Brincat M，et al. Granulosa cell production of anti-Mullerian hormone is increased in polycystic ovaries[J]. J Clin Endocrinol Metab，2007，92：240-245.

[20]Baarends WM，Uilenbroek JT，Kramer P，et al. Anti-mullerian hormone and anti-mullerian hormone type II receptor messenger ribonucleic acid expression in rat ovaries during postnatal development，the estrous cycle，and gonadotropin-induced follicle growth[J]. Endocrinology，1995，136：4951-4962.

[21]Lukas-Croisier C，Lasala C，Nicaud J，et al. Follicle-stimulating hormone increases testicular Anti-Mullerian hormone (AMH) production through sertoli cell proliferation and a nonclassical cyclic adenosine 5’-monophosphate-mediated activation of the AMH Gene[J]. Mol Endocrinol，2003，17：550-561.

[22]Pigny P，Jonard S，Robert Y，et al. Serum anti-Mullerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab，2006，91：941-945.

[编辑：谷炤]

Influence of pituitary down-regulation on serum AMH concentration and its clinical value

YE Yun，WU Ri-ran

DepartmentofReproductiveMedicalCenter，TheaffiliatedZhongshanBoaiHospitalofSouthernMedicalUniversity，ZhongshanofGuangdongProvince，Zhongshan528403

Anti-Müllerian hormone (AMH) has been recently proposed as a marker for ovarian aging and ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation (COH). In recent years，it has become one of the hotspots of the human assisted reproductive technology (ART). Pituitary down-regulation is an important step in the process of COH. This paper discusses whether pituitary down-regulation affects serum AMH level and its clinical significance and mechanism.

Anti-Müllerian hormone (AMH)；Pituitary down-regulation；Controlled ovarian hyperstimulation

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.011

2016-06-26；

2016-08-01

叶云，女，广东人，主任医师，生殖医学专业.