卵泡输出率在预测卵巢对外源性促性腺激素反应性及妊娠结局中的应用

巨瑛，董杰，王晓红

(第四军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，西安　710038)



卵泡输出率在预测卵巢对外源性促性腺激素反应性及妊娠结局中的应用

巨瑛，董杰#，王晓红*

(第四军医大学唐都医院妇产科生殖医学中心，西安710038)

越来越多的学者提倡制定个体化的控制性促排卵(COH)治疗方案，而预测卵巢对外源性促性腺激素(Gn)的反应性是制定个体化COH方案的一个重要方面。以往的研究通常根据患者的年龄、血清基础FSH、抗苗勒管激素(AMH)、基础窦卵泡数(AFC)等因素来综合评价或预测患者卵巢的反应情况及妊娠结局，但以上这些指标在预测卵巢对外源性Gn的反应都存在一定的局限性。一项新指标—卵泡输出率(FORT)被认为在预测卵巢对外源性Gn的反应性具有重要价值。本文通过总结相关文献，对FORT在临床上的应用进行综述。

卵泡输出率；卵巢反应性；外源性促性腺激素

(JReprodMed2016，25(10)：888-892)

辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology，ART)惠及了许多不孕不育的家庭，这门技术在全世界的应用也越来越广。控制性促排卵(Controlled Ovarian Hyperstimulation，COH)是不孕女性接受ART临床治疗的一项重要技术步骤，虽然各种促排卵方案日渐成熟，促排卵药物也更加高效，但是接受COH的女性能获得高质量且能受孕成功的卵母细胞依然是辅助生殖领域的一大难题。对此，许多学者提倡针对不同年龄段和不同卵巢生殖功能的患者制定个体化的治疗方案，以期达到更好的治疗效果和减少COH的相关并发症[1]。

而关于制定个体化的COH治疗方案，一个重要的方面是预测卵巢对外源性促性腺激素(Gn)的反应性。卵巢对外源性Gn的反应性预示着取卵的数目，及可供受孕或移植胚胎的数目，这与体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的成功率密切相关[2]。因此在临床中，寻找一种高特异性和灵敏度的指标来反映卵巢中窦卵泡对外源性Gn的反应性是很有必要的。以往的研究通常根据患者的年龄、血清基础卵泡刺激素(bFSH)、基础窦卵泡数(AFC)、血清抗苗勒管激素(AMH)以及既往促排卵的治疗史等因素来综合评价或预测患者卵巢的储备或反应情况及妊娠结局[3-4]。但以上这些指标在预测卵巢对外源性Gn的反应都存在一定的局限性。例如，女性实际年龄与卵巢生理年龄在不同个体间存在较大差异，并且卵巢储备功能随着年龄的增长而下降，但它与受精率和IVF的结局无关[2，5]。1988年Muasher等[6]首次提出bFSH水平能够预测IVF周期卵巢反应性，而且发现bFSH与IVF临床妊娠率呈负相关。但之后的研究认为bFSH对卵巢反应性的预测价值是有限的。研究者认为FSH值在一个较高的阈值水平(>12 U/L)才具有良好的预测效果[7]，且基础E2水平的升高能够负反馈抑制bFSH水平，会影响bFSH对卵巢反应性的评估[8]。1997年Tomas等[9]首次提出AFC可以作为卵巢反应性的预测指标，但是其在临床上的应用存在明显的局限性。AFC存在月经周期波动性，并且AFC的测量受检测仪器及人员水平、测量方法等限制，难以制定统一的检测标准，所以AFC不能单独用来预测卵巢的反应性和妊娠结局。血清AMH由窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞分泌，在卵泡的生长发育中，发挥抑制始基卵泡启动募集，降低窦前卵泡和小窦卵泡对FSH的反应性并抑制原始卵泡发育为生长卵泡的作用[10]。近年，因AMH不受月经周期的影响，可以有效地反映窦卵泡的数量而认为可以作为预测卵巢储备功能及反应性的敏感指标[11]。但AMH成分和检测结果不稳定，检验方法及试剂的多样化，高低值界定不统一，尚缺乏统一的检测标准体系[12-13]。此外，AMH对于预测IVF过程中的卵母细胞质量、妊娠率、活产率存在年龄差异性，如Wang等[14]发现AMH无法预测34岁以下及42岁以上女性的卵母细胞质量及妊娠结局；同时不同的促排卵方案，AMH预测价值也存在差异，长方案预测价值高于拮抗剂方案[15]。所以以上这些指标对于评估卵巢功能有一定的参考意义，但用于预测卵巢反应性及IVF妊娠结局具有一定的局限性。

卵泡输出率的概念

2011年Genro等[16]首次提出了卵泡输出率(Follicular Output RaTe，FORT)的概念，FORT的计算过程是对接受COH的女性进行降调节，通过检测血清雌二醇(E2)、孕酮(P)及基础黄体生成素(LH)来评估垂体降调节程度，并通过阴道超声检测双侧卵巢3～8 mm基础AFC。降调成功后采用Gn 300 IU/d至少5 d，后根据E2水平和(或)卵泡生长情况调整用量直至HCG日。如HCG日排卵前16～22 mm卵泡数≥4个，单个卵泡E2水平>200 pg/ml(732 pmol/L)纳入统计，并检测HCG日双侧卵巢16～22 mm排卵前卵泡数(PFC)，最后计算FORT值(=PFC/AFC ×100%)。结果发现接受COH治疗的患者FORT值与血清AMH水平存在显著的负相关性。之后，该研究团队又发现FORT值可用来评估卵巢对外源性Gn的反应性[17]。

卵泡输出率的临床应用

一、卵泡输出率预测IVF卵巢功能的反应性及妊娠结局

现已知，在不考虑年龄、AFC值和PFC值的情况下，拥有较多的对FSH敏感的窦卵泡的患者，其IVF-ET的成功率明显增高，而对外源性FSH缺乏反应的窦卵泡经过促排后一般难以发育成熟而被利用[18]。Genro等[16]发现，FORT值较高的患者获卵数与胚胎数较多，并且血清AMH水平与AFC及HCG日卵泡数正相关，而FORT值与AMH负相关，这也证实了女性AMH抑制窦卵泡对FSH反应的假设。同时研究者指出随着女性年龄的增长，窦卵泡对外源性FSH的敏感性并未降低，认为高龄女性其HCG日成熟卵泡的减少或者说是卵巢低反应，是原有卵巢基础卵泡数量减少的原因，而非卵巢反应性下降造成。他们的研究同时还发现FORT值越高，每新鲜周期的胚胎移植率和临床妊娠率也越高，所以，FORT可以客观反应卵巢卵泡对外源性Gn的反应性，同时对于IVF临床结局有一定的预测价值。另外Gougeon等[19]发现，在月经周期第一天，发生选择性闭锁的卵泡比例超过了40%，这一比例与 Genro等[16]研究中的不孕人群中的平均FORT值相接近，提示FORT值可能也反映了每个月经周期中对FSH敏感的窦卵泡比例。相比于AFC绝对值，以FORT值来预测窦卵泡的反应性可以避免进入周期治疗前卵巢的窦卵泡数的干扰，具有较好的一致性，此外还有其他优势，比如它不受年龄、基础E2和FSH水平的影响，这提示随着年龄增长，窦卵泡对FSH的反应性可能不会发生显著性丢失[19]，但维持窦卵泡对FSH存在反应的相关机制还有待探究。

2012年梅巳等[20]率先在国内开展了FORT值对实施IVF-ET患者卵巢反应性及妊娠结局的预测效力的回顾性研究，结果显示：与低FORT值组相比，高FORT值组的获卵数、MⅡ卵数、可移植胚胎数、胚胎种植率及临床妊娠率均显著增高，这表明了FORT值可有效地预测IVF-ET过程中卵巢的反应性，并且高FORT值的患者将具有更好的妊娠结局。但该研究也存在一定的不足之处，比如在设定FORT高低水平未根据具体患者的情况进行划分，仅通过相关文献的FORT值进行粗略区分，因此该研究结果的参考价值有限。此外，2013年刑俊等[21]根据FORT值来评估IVF中卵巢的反应性及结局，发现窦卵泡数在高FORT组最低，在低FORT组最高。排卵前卵泡数及注射HCG日当天E2在高FORT组 中最高，在低FORT组中最低。获卵数、总胚胎数、优质胚胎数在低、中、高 3 组间逐步升高，差异有统计学意义。而胚胎种植率及临床妊娠率在3组间亦有统计学差异，在高FORT组中最高。该研究结果表明FORT值是研究卵巢反应性的有力工具，高FORT组将具有更好的妊娠结局。

以上的研究结果均表明卵泡输出率可以用来预测IVF中卵巢的反应性，继而评估IVF的妊娠成功率。但这些研究中选择的对象均是卵巢功能正常的人群，排除了卵巢存在器质性病变、多囊卵巢综合征(PCOS)、子宫内膜异位症(EM)等的患者。

二、卵泡输出率预测PCOS及EMT患者IVF卵巢功能的反应性

为探讨FORT值对于卵巢结构或功能异常的女性是否也具有良好的预测价值，2013年张宁等[22]创新性地将FORT值用来预测PCOS患者的IVF结局，研究者首先计算出被纳入的患者的平均FORT值，然后以FORT值的第33百分位数及第76百分位数将PCOS患者分成低、中、高FORT值三组进行比较分析，结果显示：随着FORT值逐渐增高，成熟卵泡数及获卵数逐渐增加，但2PN受精率和优质胚胎率在中等FORT值组最高，提示中等FORT值组的患者可以获得更好的IVF结局，该结果明显与FORT值在预测卵巢功能正常人群的IVF结局是不同的。此外，该研究还发现FORT值与AFC及血清基础FSH呈显著负相关，与 PFC、可移植胚胎总数以及优质胚胎总数呈显著正相关。研究者以优质胚胎数作为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示在所有因变量中，FORT值以及获卵数是主要影响变量，而不是AFC或者PFC。以上研究结果表明FORT值对于预测PCOS患者IVF临床结局具有重要意义。但该研究中对FORT值的计算方法与Genro等[16]的研究不同，该研究中AFC记录的是FSH启动日的双侧卵巢中直径3～10 mm窦卵泡数，因此有关FORT值在评估IVF妊娠结局中的研究还需要统一标准，以达到更好的参考价值。

2015年张群芳等[23]采用FORT值来评估子宫内膜异位症(EM)患者的卵巢反应性及IVF-ET妊娠结局。研究者选择经过腹腔镜确诊且仅行单纯异位病灶电灼术的EM患者为研究对象，研究分为高FORT组与低FORT组，两组间的年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH和Gn用量等均无统计学差异性，研究结果显示：高 FORT值的EM患者获卵数、优胚率较高，差异有统计学意义。同时发现高FORT值的EM患者有较高的胚胎种植率和临床妊娠率，但差异无统计学意义。

以上对FORT值在预测PCOS和EM患者IVF结局中的研究可以发现，FORT在此类人群中的预测数值不同于卵巢功能正常的人群，但均显示FORT值是一项有意义的预测指标。FORT值作为一项新指标，计算了PFC与AFC的比值，其结果不完全依赖于卵巢中窦卵泡的数量，为预测卵巢窦卵泡的反应性提供了新的研究方法。但这些研究均不是随机对照研究，因此还需要研究者进行更深入的细致研究。

卵泡输出率应用的局限性和价值

FORT值用于评价窦卵泡对外源性Gn的反应性也存在一定局限性。首先，对于可以进行FORT计算的患者有限制条件，比如COH反应差的患者，HCG日16～22 mm卵泡不足4个或卵巢反应差放弃周期的患者，对于这类低反应的患者FORT值将无法用于评估卵巢反应性或ART结局。第二，计算的3～8 mm窦卵泡的增大并不能反应相对应的每一个卵泡对FSH的个体反应，但这个目标本身也难以实现。第三，FORT仅用HCG日16～22 mm这一区间大小的卵泡数来计算对FSH反应的有效性，就有可能忽视了其他大小的卵泡对FSH的反应性。第四，对于PFC计算在内的卵泡，可能并非为最终相对应获得的卵母细胞，因而无法反映最终获得的卵母细胞及后续受精、胚胎质量等情况是否能准确代表卵巢的真实反应性及妊娠结局。第五，FORT的计算目前仅用在GnRH-a长方案中，其中AFC的计算是降调后卵泡数。若以GnRH-a拮抗剂方案未经过降调节的原始AFC来计算FORT值，是否也能反映卵泡对外源性Gn的反应性，有待进一步探索。第六，与AFC测量的局限性相同，对于FORT值的计算，测量的准确性一致性也无法统一，且测量卵泡的大小有待更多研究来界定相关参数。因此，研究者需要优化研究方法，以期改进FORT值在评估卵巢反应性或ART结局中的应用。

虽然FORT值在评价窦卵泡对外源性Gn的反应性存在一定的局限性，但FORT值较易获取，是较为经济的一项客观指标，它的提出给予了临床人员评价卵巢反应性的新指标，同时也对“卵巢反应不良”的重新定义提供了新的视角。根据国内相关专家共识，前次IVF周期卵巢低反应，常规方案获卵数≤3 个，属于“卵巢低反应”的诊断标准之一[24]。但如果一个患者基础AFC为15个，而促排卵后HCG日16 mm以上卵泡仅为5个，其FORT值为33%；另一个患者基础AFC为5个，而促排卵后HCG日16 mm以上卵泡数为3 个，其FORT值为60%，用既往的方法来评估，后者为卵巢低反应，但如果按照FORT的概念，前者较低FORT值的患者才可能属于对FSH反应不良的患者。另外，FORT值也可结合AMH和(或)AFC来指导降调节和COH的临床药物使用。例如，针对AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml的非预期的低反应患者，若患者FORT值较低，将在新一轮的COH周期治疗时，建议可以适当增加Gn的剂量来提高窦卵泡的反应性。

综上所述，FORT值在预测卵巢对外源性Gn的反应性是有很大价值的，有利于个体化促排卵方案的制定和卵巢低反应的诊断。但毕竟这是新提出的一项指标，其计算还需要研究人员和临床工作者进一步规范，争取达到统一的标准，最终服务于临床，让患者受益。

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[编辑：谷炤]

The application of Follicular Output RaTe in predicting ovarian response to exogenous gonadotropin and pregnancy outcomes

JU Ying，DONG Jie#，WANG Xiao-hong*

ReproductiveMedicalCenter，DepartmentofObstetricsandGynecology，TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710038

A growing number of scholars advocate developing individualized programs of controlled ovarian hyperstimulation (COH)，and one of the most importance in designing individual therapy is predicting ovarian response to exogenous gonadotropin. In previous studies，female age，basal serum FSH & anti-Müllerian hormone (AMH) level，and basal antral follicular count were used to synthetically predict ovarian response and pregnancy Outcome，but all of these markers had some limitations. Follicular Output RaTe (FORT) was considered as a new indicator，which may play a great role in predicting the ovarian response to exogenous gonadotropin. This review summarized the application of FORT in clinic based on the relevant literatures.

Follicular Output RaTe (FORT)；Ovarian response；Exogenous gonadotropin

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.005

2016-07-20；

2016-08-02

巨瑛，女，陕西人，主治医师，妇产科学专业；董杰，男，湖北人，博士研究生，妇产科学专业.(#共同第一作者；*