子宫下段前后壁贯穿缝合治疗前置胎盘剖宫产术中出血

钱敏，丁付绿，张盛燕，刘郑洁，温海燕（瑞安市妇幼保健院 产科，浙江 温州 325200）



子宫下段前后壁贯穿缝合治疗前置胎盘剖宫产术中出血

钱敏，丁付绿，张盛燕，刘郑洁，温海燕
（瑞安市妇幼保健院 产科，浙江 温州 325200）

[摘 要]目的：探讨子宫下段前后壁贯穿缝合治疗前置胎盘剖宫产术中出血的临床应用价值。方法：选择2012年9月至2014年5月我科收治符合研究入选的前置胎盘术中出血40例，随机分为2组：观察组20例，采取子宫下段前后壁贯穿缝合；对照组20例，采取子宫动脉上行支结扎。比较2组的出血量、手术时间、术后平均住院日、产褥病率、子宫切除率等。结果：①2组的出血量和输血量差异有统计学意义（P＜0.05），输血率差异无统计学意义（P＞0.05）。②2组的手术时间差异有统计学意义（P＜0.05）。③2组术后平均住院日差异有统计学意义（P＜0.01）。④对照组3例因难治性产后出血行子宫次全切除术，2组术后无产褥病率发生，2组均无产妇死亡。产后随访恶露、子宫复旧正常，无盆腔疼痛，月经正常复潮。结论：子宫下段前后壁贯穿缝合是治疗前置胎盘剖宫产术中出血的有效的方法，具有操作简单，止血效果迅速可靠，能降低输血量，减少术后平均住院日，保留子宫等优点。

[关键词]子宫下段前后壁贯穿缝合；前置胎盘；术中出血

前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血的常见原因，其严重威胁孕产妇生命及生殖健康。剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式，也是抢救前置胎盘大出血的根本措施[1]。前置胎盘剖宫产术中子宫下段剥离面出血是临床中治疗的难点，如何有效、快速、简便地止血是广大产科医生的研究热点。王蕴慧[2]报道中央性前置胎盘剖宫产术中大出血患者采用子宫下段前后壁贯穿缝合方法起到良好的效果。本研究在此基础上进一步评价子宫下段前后壁贯穿缝合治疗前置胎盘剖宫产术中出血的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2012年9月至2014年5月我科收治的40例前置胎盘术中出血患者，并排除多胎妊娠、巨大儿、合并血液系统疾病等妊娠妇女。随机分为2组：观察组20例，对照组20例。观察组中央性前置胎盘13例，部分性前置胎盘7例。对照组中央性前置胎盘11例，部分性前置胎盘9例。2组产妇年龄分别为（28.65±4.55）和（30.10±5.60）岁，孕次分别为（3.85±1.72）和（3.55±1.73）次，产次分别为（2.00±0.79）和（1.90±0.45）次，分娩孕周分别为（36.59±1.87）和（36.44±2.60）周，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2组剖宫产史率分别为40%（8/20）和45%（9/20），差异无统计学意义（x2= 0.102，P＞0.05）。

1.2诊断标准 前置胎盘诊断参考《妇产科学》第8版[3]：前置胎盘类型诊断按处理前最后一次检查结果决定分类，并在手术中证实。凶险性胎盘的定义是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者[4]。

1.3术中实施方法 所有孕产妇施行硬膜外麻醉后，选择子宫下段横切口，取出胎儿及胎盘后应用宫缩剂、前列腺素制剂、按摩子宫、局部8字缝扎等处理。子宫下段剥离面仍持续出血，观察组实施子宫下段前后壁贯穿缝合。方法：将子宫提出腹部切口外，下推膀胱，利用1号可吸收缝线，在剖宫产手术切口下方3 cm、距右侧边缘约2 cm处由子宫前壁垂直进针，穿透前后壁，从后壁出针；于出针处内侧水平约1 cm处由后壁向前壁垂直进针，前壁出针后拉紧缝线并打结；同法行对侧的下段压迫缝合；用卵圆钳放置宫颈内口显示相通，观察无活动性出血，常规用1号可吸收缝线双层连续缝合子宫下段手术横切口，将子宫回纳腹腔，并观察子宫下段有无膨胀以及阴道流血量，若止血缝合失败则切除子宫，若无异常状况，充分止血后关腹。对照组采用子宫动脉上行支结扎。方法：下推膀胱，将子宫向对侧牵引，用1号可吸收缝线于剖宫产切口下方2～3 cm处穿过子宫肌层，缝合2～3 cm的肌层组织，再由后向前穿过阔韧带无血管区出针打结，如无效行子宫切除术。

1.4观察指标 术中、术后出血量（用称重法、面积法和加容量法1.05 g=1 mL）、手术时间、术后平均住院日、产褥病率、子宫切除率及术后随访月经、盆腔疼痛等。

1.5统计学处理方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。计量资料比较用t检验或秩和检验（Mann-Whitney检验），计数资料用百分比表示，用x2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者一般情况的比较 2组患者产前出血比例、术前产妇的血红蛋白（Hb）含量、前壁胎盘、凶险性前置胎盘、胎盘植入比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1　2组患者一般情况的比较（n=20，±s）

表1　2组患者一般情况的比较（n=20，±s）

组别　　产前出血（%）　　术前Hb（g/L）　　前壁胎盘（%）　　胎盘植入（%）　　凶险性胎盘（%）观察组　30　107.65±11.07　55　35　20对照组　20　109.95± 7.72　50　45　20 x2/t　0.133　0.724　0.100　0.417　0.000 P 0.715　0.478　0.752　0.519　1.000

2.22组患者出血、术中、术后情况比较 观察组出血量500～1 400 mL，5例输血，输血量400～500 mL，输血总量21 000 mL；对照组出血量500～5 700 mL，9例输血，输血量500～3 610 mL，输血总量17 000 mL，观察组的产妇25%需输血，对照组45%需要输血，2组差异无统计学意义（P＞0.05）；在输血病例中，对照组的输血量明显多于观察组（P＜0.05）；观察组手术时间（45±5.52）min，对照组为（59±16.44）min，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后平均住院时间（5.3±0.49）d，对照组（7.2±1.24）d，2组差异有统计学意义（P＜0.01）。2组术中、术后情况，见表2。对照组3例因难治性的产后出血行子宫次全切除术，2组术后无产褥病率发生，2组均无产妇死亡。产后随访恶露、子宫复旧正常，无盆腔疼痛，月经正常复潮。

表2　2组患者术中术后情况比较（n=20，±s）

表2　2组患者术中术后情况比较（n=20，±s）

组别　　出血量（mL）　　手术时间（min）　　术后平均住院日（d）　　输血率（%）　　输血量（mL）观察组　500～1400　45± 5.52　5.3±0.49　25　400～ 500对照组　500～5700　59±16.44　7.2±1.24　45　500～3 610 t/z　2.226　3.602　7.594　1.758　1.970 P 0.026　0.002　0.000　0.185　0.049

3 讨论

随着我国目前剖宫产率、非计划妊娠、高龄孕产妇的比率呈逐年上升的趋势，以及辅助生殖技术应用，前置胎盘发生率也明显增高[5]。在剖宫产术中，子宫下段胎盘剥离引起的弥漫性渗血是术中出血的主要原因，也是治疗的难点。由于子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，使蜕膜面血窦闭合功能相对不足而引起难以控制的大出血，导致严重的产科出血、休克、弥散性血管内凝血，围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。如何有效地控制出血一直是产科医师研究的重点[6]。目前临床用于治疗前置胎盘剖宫产术中出血的方法很多，主要有药物治疗：应用宫缩剂、前列腺素制剂等；保守治疗：按摩子宫、宫腔填塞纱条；保守性手术治疗：子宫下段局部缝扎、子宫动脉上行支结扎技术、B-Lynch缝合法、子宫动脉栓塞等。宫腔纱条填塞简单，虽能有效地控制子宫出血，但填塞纱布操作费时，对技术要求较高，如填塞不紧或不均匀，可造成隐匿性出血，并发迟发性出血和感染的可能，在一定程度上限制了其临床应用[7]。子宫下段局部8字缝合由于覆盖面积小，止血效果不理想。子宫动脉上行支结扎要求术者有较高的技术水平，有损伤输尿管、阔韧带血肿发生可能。B-Lynch缝合法主要适用于子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血，而对于前置胎盘子宫下段胎盘剥离面出血，则并不适用[8]。子宫动脉栓塞治疗需要特殊的仪器、设备和技术，在基层医院难以推广，费时且费用较高。

子宫压迫缝合术是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法，大大提高了产后出血治疗的成功率，在保持器官完整性方面发挥重要作用[9]。子宫下段前后壁贯穿缝合采用了同样的子宫压迫理念，本研究在Penotti等[9]研究的基础上进一步评价子宫下段前后壁贯穿缝合治疗前置胎盘剖宫产术中出血的临床应用价值。结果显示观察组所需手术时间明显小于对照组，有统计学意义（P＜0.05），这可能与观察组所施行的方法效果显著的原因，即止血效果良好则需要时间短。观察组出血量、输血总量明显少于对照组（P＜0.05）。观察组的术后平均住院日显著小于对照组（P＜0.01）。对照组有3例因出血不能控制只能施行子宫切除，观察组也有1例出血不能控制，因瘢痕子宫下段菲薄，缝合下段撕裂，予以多重子宫下段缝合止血保留了生育功能。

子宫下段贯穿缝合使子宫下段前后壁压迫，肌组织紧缩，血窦关闭，有效的止血还依赖阻断宫体下段至中段边缘进入子宫肌层的血管通道，这些血管来源于子宫动脉的宫颈阴道分支，而压迫缝合则类似血管结扎截断了子宫血流[7]。本研究显示该方法止血有效、迅速、能保留生育功能，大大提高前置胎盘导致的产后出血并发症的救治成功率，减少出血量、术后平均住院日。

子宫下段前后壁贯穿缝合术技术要点及注意事项：此术式适用于前置胎盘患者，经产科常规处理，无效后尽早行子宫下段前后壁贯穿缝合，减少出血量。充分下推膀胱反折腹膜，避免进行外科缝合操作时损伤膀胱输尿管，术中打结要用力适度，以能止血为宜。探查宫颈内口示通畅即可。对于瘢痕子宫患者，应注意避免子宫下段撕裂及损伤膀胱。缝合结束后，观察10～15 min，包括子宫下段有无膨胀，挤压子宫下段后阴道流血情况，确认阴道流血明显减少方可关腹。

子宫下段前后壁贯穿缝合术可能发生并发症：由于该术式采取前后壁贯穿缝合，可能造成子宫下段前后壁粘连而影响恶露排出，产褥感染，影响子宫复旧等是我们需考虑的问题，笔者认为本研究20例患者采取子宫下段前后壁贯穿缝合，缝合间隔水平约1 cm，下段闭合范围小，发生宫腔粘连机会减少，术中并予卵圆钳放置宫颈内口显示相通，不影响恶露排出、宫腔粘连等问题。本研究未出现宫腔积血，产后随访恶露正常，子宫复旧良好，无产褥感染发生，产后42 d B超显示宫腔正常，月经正常复潮。

参考文献：

[1]彭文,王谢桐.宫颈缝扎术在前置胎盘处理中的地位[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):413-416.

[2]王蕴慧.中期妊娠引产胎盘前置的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(9):663-666.

[3]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:126-127.

[4]刘兴会,姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(2):85-89.

[5]傅秀娟,周勇,金杭美.辅助生育中子宫内膜异位症与前置胎盘的相关性[J].温州医科大学学报,2015,45(3):197-200.

[6]包怡榕,应豪,黄一颖,等.子宫下段横行环状压迫缝合术治疗中央性前置胎盘剖宫产后出血[J].国际妇产科学杂志,2011,38(5):436-438.

[7]徐春玲.子宫压迫缝合术与纱布填塞治疗剖宫产术中大出血疗效比较[J].中国民族民间医药杂志,2011,20(22):76,78.

[8]应豪.子宫压迫缝合术:过去、现在和将来[J].国际妇产科学杂志,2011,38(5):373-377.

[9]PENOTTI M,VERCELLINI P,BOLIS G,et al.Compressive suture of the lower uterine segment for the treatment of postpartum hemorrhage due to complete placenta previa:a preliminary study[J].Gynecol Obstet Invest,2012,73(4):314-320.

（本文编辑：吴彬）

Compressive suture in the lower uterine segment treating intraoperative hemorrhage with placenta previa in cesarean section

QIAN Min,DING Fulyu.ZHANG Shengyan,LIU Zhengjie,WEN Haiyan.Department of Obstetrics,Maternal and Child Health Hospital of Ruian,Wenzhou,325200

Abstract:Objective:To evaluate the clinical application value of suture the lower uterine segment for placenta previa cesarean section hemorrhage.Methods:Forty cases of intraoperative hemorrhage with placenta previa were to meet the study selected in our department from September 2012 to May 2014.All cases were randomly divided into two groups:20 cases were chosen as the observation group for suture the lower uterine segment.Twenty cases were chosen as the control group for ascending branch of uterine artery ligation.Blood loss,surgical duration,postoperative duration of hospital,puerperal infection,hysterectomy rates were compared.Results:①There were difference about blood loss volume and volume of blood transfusion in two groups (P<0.05).No ststistical difference was found between the groups in transfusion rate (P>0.05).②There was difference about surgical duration in two groups (P<0.05).③There was significant differences about postoperative duration of hospital in two groups (P<0.01).④Three cases with postpartum hemorrhage of refractoriness were performed subtotal hysterectomy in the control group.Both of the two group did not appear the puerperal infection and maternal death.At the postpartum follow-up,all women described normal lochia and involution of uterus was found in pelvic examination.All women referred resumption of normal periods.No complained of painful in the pelvis.Conclusion:The method of suture of the lower uterine segment is effective technique for treating cesarean section hemorrhage of placenta previa.It has the benefits of the easy operation,rapidly mastering,quick hemostatic,low transfusion,reducing postoperative duration of hospital stay and the preservation of uterus.It is worthy of clinical promotion.

Key words:compressive suture of the lower uterine; placenta previa; intraoperative bleeding

作者简介：钱敏（1972-），女，浙江瑞安人，副主任医师。

基金项目：温州科技局科研基金资助项目（Y20130136）。

收稿日期：2015-09-15

[中图分类号]R713.4

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.011