应用PDCA模式及平衡姿势认知训练预防老年人跌倒的效果观察

2016-04-08刘文伟曾海涓覃艳玲

护理研究 2016年7期

关键词：跌倒

刘文伟，曾海涓，覃艳玲，吴　旻，张　琰

Effect observation on cognitive training on prevention of falls in

the elderly by using the PDCA model and the balanced posture

Liu Wenwei，Zeng Haijuan，Tan Yanling,et al

(Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

应用PDCA模式及平衡姿势认知训练预防老年人跌倒的效果观察

刘文伟，曾海涓，覃艳玲，吴旻，张琰

Effect observation on cognitive training on prevention of falls in

the elderly by using the PDCA model and the balanced posture

Liu Wenwei，Zeng Haijuan，Tan Yanling,et al

(Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

摘要：[目的]观察运用PDCA管理模式及平衡姿势认知训练预防老年跌倒的效果。[方法]将2013年3月—2015年8月本院治疗的100例老年病人随机分为观察组和对照组，对照组采用传统跌倒评估方法及护理措施，观察组运用PDCA循环管理模式，采用靶向性的认知-平衡双重任务训练、认知“优先策略”训练、本体感觉训练(平衡姿势控制功能训练)、肌群协调训练(核心肌群平衡训练)的方法。12周后观察两组老年人跌倒的发生率，并应用Berg平衡量表(BBS)评价平衡功能。[结果]两组住院老年病人治疗前、后BBS评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)，两组跌倒发生率比较差异也有统计学意义(P<0.05)。[结论]运用PDCA循环管理模式，采用靶向性的认知-平衡双重任务训练、认知“优先策略”训练、平衡姿势控制功能训练、核心肌群平衡训练的方法，可优化老年人姿势控制，提高老年人的平衡功能，降低跌倒发生率。

关键词：老年病人；跌倒；PDCA管理模式；平衡姿势训练；认知训练

跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。跌倒是老年人群伤残、失能和死亡的重要原因之一[1-2]，在65岁以上的老年人中则为首位。老年人跌倒是一种非特异性表现，受步态因素、感觉因素、中枢神经、骨骼肌肉、认知因素、药物因素等诸多因素影响。老年人随着额叶功能退化，注意力将会衰退；执行认知作业时，更容易受到影响，存在认知障碍老人跌倒后果更严重，失衡跌倒与大脑认知神经运动控制能力直接相关[3]。平衡功能障碍增加了老年病人跌倒的几率。而平衡姿势认知训练与核心肌群稳定性密切相关，核心肌群训练能够提高人体在非稳定状态下的控制能力，增强平衡能力。本研究运用PDCA循环管理模式，通过认知功能测试、姿势控制和平衡测试、本体感觉测试，评估老年人步态因素、感觉因素、中枢神经、骨骼肌肉、认知因素、药物因素等诸多跌倒因素，采用靶向性的认知双重任务训练、认知“优先策略”训练、本体感觉训练-平衡姿势控制功能训练、肌群协调训练-核心肌群平衡训练的方式预防老年病人跌倒的发生，取得满意效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年3月—2015年8月广西江滨医院住院的100例老年病人，均签署知情同意书。纳入标准：①年龄≥60岁；②首次在我院住院；③生命体征平稳，意识清楚，可接受动作指令；④有平衡功能障碍，能保持独自站立60 s以上；⑤无心肌梗死、心绞痛等发作，心功能良好，无其他限制活动的并发症。排除标准：①合并有重要脏器功能衰竭；②严重的认知功能障碍、沟通障碍；③前庭、视觉、本体感受器异常；④严重的骨科疾病。两组病人年龄、性别、文化程度、疾病种类构成比较，差异无统计意义(P>0.05)，详见表1。

表1　两组病人一般基线情况比较

1.2训练方法两组病人均接受常规药物治疗及康复训练，包括良肢位摆放、针灸、功能性电刺激、日常生活能力训练等。对照组采用传统跌倒评估方法及护理措施，观察组运用PDCA循环管理模式，通过认知功能测试、姿势控制和平衡测试、本体感觉测试评估老年人步态因素、感觉因素、中枢神经、骨骼肌肉、认知因素、药物因素等诸多跌倒因素，根据老年人运动系统、感觉系统、姿势控制能力下降及平衡功能障碍特点，采用靶向性的认知双重任务训练、本体感觉训练(平衡姿势控制功能训练)、肌群协调训练(核心肌群平衡训练)的方法。两组病人均每日治疗1次，每次30 min，持续治疗12周。

1.2.1PDCA循环管理①计划阶段(P)：全面综合评估，包括跌倒危险因素评估、Berg平衡能力测试(BBS)、病史、体格检查。②制定措施(D)：成立护士长—质控组长—责任护士三级质控网络，护理安全质控小组定期指导，根据病人的疾病特点及个体差异、跌倒/坠床风险评估分值、认知功能测试、姿势控制和平衡测试、本体感觉测试结果确定病人步态因素、感觉因素、中枢神经、骨骼肌肉、认知因素、用药等跌倒因素，制定康复护理干预计划。③检查阶段(C)：制定护理安全管理质量标准，护士长、质控小组进行督查，对住院病人跌倒风险评估、护理计划的制订、护理措施的干预、病人及护理人员对防跌倒知识、技能掌握程度、护理效果等方面进行检查、及时发现并指导处理危险因素。④总结阶段(A)：以问题为导向，根据检查结果进行总结分析,找出跌倒管理上的薄弱环节，制定改进措施。通过边实施、边检查、边改进进入下一个PDCA循环。

1.2.2认知-平衡双重任务训练——空间位置觉评测与训练技术通过对老年人认知功能测试，如简明精神状态量表(MMSE)、蒙特利认知评估量表(MOCA)、神经行为认知状态检查(NCSE)等项目测试，以及本体感觉测试，采取被动角度再现测定病人的本体感觉和关节位置觉，评估病人的认知功能和本体感觉功能状况，拟定训练项目：①老年人被动角度再现的方法测定和训练关节位置觉,起始角度90°杠杆臂带动下肢作被动运动，到达靶角度45°；②膝关节日常负重活动的角度范围内，速度设定为2°/s ，防止肌肉的反射性收缩；③肢体在45°位置放置10 s，当下肢再次回到90°停留5 s。再次循环，记录角度计显示的实际角度与靶角度的差值(30°、45°、 60°)，连续测定3次。使之达到认知-平衡双重任务和认知觉-本体感觉-空间位置觉-肌群协调的作用。

1.2.3认知“优先策略”训练当老年人执行两项以上任务时，想要维持姿势的稳定，需要增加认知注意力的需求,增加前后反馈姿势控制核心要素[4]。并告知老年人认知“优先策略”的两种结果，第一种姿势优先策略：停止步行来执行其他任务，即通过牺牲认知表现来使步态和平衡最优化，因为这类老年人将认知资源分配给具有更高价值的任务，必须倾向于姿势控制训练；第二种是对多项任务平等对待，如步行同时接听手机，即不采用姿势任务优先策略，付出跌倒的代价。故这类老年人将认知资源分配给多项任务平等对待，必须倾向于认知任务训练。

1.2.4本体感觉训练——平衡姿势控制功能训练通过姿势控制和平衡测试，如老年人跌倒风险评估工具、BBS、“起立-走”时间测试、闭眼单腿站立测试等方法，确定病人姿势控制和平衡能力，拟定感觉-平衡训练方案：①针对性进行认知、知觉训练，即给病人多重任务、注意力分配、注意力警觉、注意力维护、注意力广度等训练；②重心控制，如知觉刺激、知觉反馈、识记图片、接皮球训练、走迷宫训练、弹钢琴训练；③有任务目的的运动训练，可提高老年人脑缺血再灌注时大空间位置感和方向感的学习和记忆。认识脑、发展脑，优化老年人姿势控制，降低老人跌倒发生率。

1.2.5肌群协调训练——核心肌群与平衡训练①徒手训练：包括诱导下腹内外斜肌及腹直肌训练；单双桥转换训练；俯卧位下屈膝伸髋的臀大肌训练及抬头抗阻训练；仰卧位屈髋骨盆前后倾训练；坐位及站位下躯干的屈伸和旋转训练。②器械训练：利用Bobath球、平衡板、平衡垫等不稳定器械提高训练肌群的力量和本体感觉并激活核心肌群参与。③坐位平衡训练：包括坐位静态平衡训练和头、躯干位置改变时的动态平衡训练。④坐—立—坐训练：指导病人进行体位变换时重心转移和躯干控制。⑤立位平衡训练：有静态平衡训练和动态平衡训练，包括双膝关节控制、静态站立平衡训练及站位平衡反应训练。⑥行走训练及复杂程度训练：随着平衡功能及下肢负重能力的提高，可进行步行训练，并可增加上下楼梯以及跨越障碍物训练。

1.2.6训练原则在给病人制定康复训练计划时，根据病人的具体情况具体对待[5]。①训练由简单到复杂，循序渐进；②经常鼓励病人，激发其积极性，使其乐于接受；③训练要集日常性、实物性、交流性、视听觉刺激于一体，一对一和集体训练相结合；④家属参与并掌握训练方法，以便督促、指导病人训练。

1.3疗效评定两组病人均在治疗前后进行疗效评定。①应用BBS评价平衡功能(总分56分)；②统计病人住院期间跌倒的发生次数。

2结果

2.1干预后两组BBS评分比较(见表2)

表2　两组老年病人治疗前后BBS评分比较±s)　分

2.2住院期间两组跌倒发生率比较(见表3)

表3　两组住院老年病人跌倒发生率比较　例(%)

3讨论

人体平衡有赖于中枢神经控制下的感觉和运动系统共同参与、相互协作，如结构性本体感受器退行性改变，肌肉、关节囊、韧带等都存在一定程度的退化，本体感受器接受信息效能差，传导速度下降。维持人体平衡的3个必备条件为：第一是精确的身体相——信息输入，第二是正常的大脑认知对信息进行加工与整合，第三是准确而快速的运动系统反应。其中任何一个环节出现异常，都可能导致跌倒的发生。平衡功能与人体的肌肉力量、肌肉张力以及姿势反射活动等有着密切的关系，特别是人体的核心肌群[6-7]。在静止及运动状态中保持身体姿势、提高平衡能力有着重要意义。运用PDCA管理模式即计划、执行、检查、处理4个阶段进行质量监控与管理，通过认知功能测试、姿势控制和平衡测试、本体感觉测试，评估老年人步态因素、感觉因素、中枢神经、骨骼肌肉、认知因素、药物因素等诸多跌倒因素，根据老年人运动系统、感觉系统、姿势控制能力下降及平衡功能障碍特点，采用靶向性的认知-平衡双重任务训练、认知“优先策略”训练、本体感觉训练(平衡姿势控制功能训练)、肌群协调训练(核心肌群平衡训练)的方法。以本体感觉及前庭觉训练为主的感觉运动训练法，可加强肌耐力，加快力量传递，为四肢肌肉做工建立支点，增强四肢肌肉收缩效能，维持躯干的稳定，分散脊柱的负担，为脊柱提供支撑力，提高平衡力和控制力，在整体上提高运动效率，预防运动中损伤[8-9]。失衡跌倒与大脑认知神经运动控制能力直接相关。本研究结果表明：两组住院老年病人治疗前、后BBS评分、住院老年病人跌倒发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。说明运用PDCA循环管理模式，采用靶向性的认知-平衡双重任务训练、平衡姿势控制功能训练、核心肌群平衡训练的方法，可优化老年人姿势控制，有效提高老年人的平衡功能，降低跌倒发生率，提高生存质量。

参考文献：

[1]吴玲,秦莹,吴宝勤.预防脑卒中病人跌倒的护理体会[J].护士进修杂志,2009,24(10)：1815-1816.

[2]杨秀兰.预防住院患者跌倒的循证护理[J].护士进修杂志,2009,24(1)：40-42.

[3]Bloem B，Girmbergen Y，van Dijk J,etal.The“posture second”strategy review of wrong priorities in Parkinsons disease[J].J Neurol Sci,2006,248(1/2)：196-204.

[4]邓洁皎,王雪强,徐悦莹,等.认知双重任务训练提高脑卒中患者的平衡功能[J].健康医学,2012,6(3)：840-845.

[5]潘燕.护理干预对血管性痴呆患者认知功能的影响[J].国际护理学杂志,2010,29(11)：1670-1673.

[6]吴运明,郑鹏,楚云杰.核心肌群训练队老年偏瘫患者跌倒的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(10)：5648-5649.

[7]吴瑕.核心控制合平衡功能训练法降低社区老年人跌倒风险32例[J].中国中医药,2015,8(4)：134-137.

[8]席建明,冯晓东.核心力量训练队脑卒中患者步行及平衡能力的影响[J].中国康复医学杂志,2011,26(8)：777-778.

[9]刘晓岚.PDCA循环管理法在手术室管理中的应用[J].国际护理学杂志,2014，33(11)：3205-3207.

(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-10-25；修回日期：2016-02-17)

中图分类号：R473.59

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.026

文章编号：1009-6493(2016)03A-0857-03