全科护士核心能力评价指标体系的构建

2016-04-07翟艳萍许佳佳

护理研究 2016年5期

翟艳萍，许佳佳

全科护士核心能力评价指标体系的构建

翟艳萍，许佳佳

摘要：[目的]构建全科护士核心能力评价指标体系。[方法]采用自行设计的问卷，对选自太原市10个社区、2所二级甲等医院，3所三级甲等医院从事全科临床护理、全科护理管理、全科医学教育的31名专家进行德尔菲专家咨询法调查。[结果]专家咨询的权威系数为0.87，熟悉系数为0.83，判断系数为0.92；经过两轮专家咨询后确定的全科护士核心能力评价指标体系包括一级指标7项，二级指标41项，指标内涵41项及每项指标的评价标准；一级指标权重值波动于0.029 4～0.344 2，一致性检验CR值为0.034 6，二级指标权重值波动于0.001 5～0.108 3，一致性检验CR值均小于0.05，说明权重值设置有效。[结论]全科护士核心能力评价指标体系专家意见集中，结果科学、可靠、可信，对全科护士培养的课程设置、培训、考核、评价等可提供详细、可量化的依据。

关键词：全科护士；核心能力；评价指标体系；社区护理

Construction of evaluation index system of core competence of general nurses

Zhai Yanping,Xu Jiajia(Shanxi Dayi Hospital，Shanxi 030032 China)

AbstractObjective:To construct the core competence evaluation index system of general nurses.Methods:A total of 31 experts engaged in the general practice of clinical care,general nursing management,general medicine education who were selected from 10 communities,2 second graed A hospitals,3 third grade A hospitals in Taiyuan city were investigated by using Delphy expert consultation. Results:The expert consultation authority coefficient was 0.87,familiar coefficient was 0.83,judgment coefficient was 0.92;after two rounds of expert consultation,core competence evaluation index system of general nurses included 7 first grade indexes,41 secondary indexes,index connotation 41 itms and evaluation standard of each index;weight value of first grade indicators fluctuated from 0.029 4 to 0.344 2,consistency checkingCRvalue was 0.034 6,secondary index weight value fluctuated from 0.001 5 to 0.108 3,consistency checkingCRvalue was less than 0.05,it showed that the weight value settings were valid.Conclusion:Core competence evaluation index system of general nurses was focused,and the results were scientific,reliable and credible.It could provide detailed and quantifiable basis for training courses,training,examination,evaluation and so on.

Key wordsgeneral nurse;core competence;evaluation index system;community nursing

全科护士是社区卫生服务迫切需要的护理多面手，是全面实施疾病三级预防、开展延续护理的主体和生力军。其服务项目涉及生物、心理、社会各个层面，包括预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务等[1]。本研究中全科护士特指社区护士。护士核心能力是行业特异性标志，美国社区护士培训协会、美国护士协会和美国公共卫生协会联合制定的社区护士核心能力定义为：应具备一种综合素质，包括知识、技能、态度和实践等方面[2]，是建立培养目标、进行课程设置以及衡量培养效果的依据[3-5]。近年来，护士核心能力越来越受到重视。检索文献发现，目前主要集中于对各类专科护士、护理本科生、研究生以及护理教师核心能力的研究，尚无一套能客观、全面衡量全科护士核心能力的指标体系。本研究旨在以布鲁姆为代表的美国心理学家提出的教育目标分类理论和综合理论[6]的基础上，采用文献检索法、专家咨询法以及层次分析法(AHP)，进行全科护士核心能力评价指标体系的构建研究，为确立全科护士培养目标、制定评价标准提供客观、全面的标准和依据。

1研究方法与步骤

1.1指标框架的拟定通过查阅国内外关于社区护士、全科护士能力要求、人才培养和评价等相关资料，系统回顾《国家基本公共卫生服务技术规范》《全科医师规范化培训大纲》等内容，结合本研究前期对居民、全科护士、全科医生进行的核心能力需求调查的结果，由本课题组2位研究人员根据指标制定原则，对指标的分类、命名、内涵解释等进行反复讨论、商榷，拟定全科护士核心能力指标条目，包括一级指标7项(人际沟通能力、疾病护理能力、健康促进能力、伦理法律实践能力、领导能力、管理能力、专业发展能力)、二级指标37项。同时，拟定专家基本情况调查表、专家熟悉程度及判断依据调查表。

1.2指标体系的初步拟定为保证专家咨询问卷的合理性，对拟定指标进行预调查，选取熟悉本领域内容的5位专家进行预调查，就各条目与全科护士核心能力的相关性、问卷结构、条目表述的清晰性与适当性进行审核和修订。将5位专家的评审结果进行两两配对，若两专家均认为该条目重要则计1分；若有1人认为该条目不重要则计0分。最终计算函询问卷的内容效度指数(content validity index，CVI)为0.945。删除平均CVI≤0.3的条目，保留平均CVI ≥0.6的条目。最终确定第1轮评价指标体系咨询问卷，包括一级指标7项(人际沟通能力、疾病护理能力、健康促进能力、伦理法律实践能力、领导管理能力、评判性思维能力、专业发展能力)、二级指标40项。第1轮正式咨询问卷包括三部分内容，第一部分为前言(致专家信)；第二部分为全科护士核心能力评价指标体系咨询问卷；第三部分包括专家基本情况调查表(年龄、学历、职称、工作领域、工作年限、接触社区护理方式等)、专家对该问卷进行指标判断的依据及对调查内容的熟悉程度。

1.3指标的进一步筛选

1.3.1专家遴选(Delphi法)本研究选取来自全科临床护理、全科护理管理、全科医学教育3个领域的专家作为函询对象。专家纳入标准：具有专科及以上学历，中级及以上职称；在社区从事全科护理或医学工作5年以上/从事全科护理或医学行政管理工作5年以上；在全科医学研究领域具有较高的学术水平；对本研究具有积极性，能够保证持续参加本研究的函询。共有31名专家完成两轮函询。专家一般情况：①来自太原市10个社区、2所二级甲等医院，3所三级甲等医院的临床及行政管理部门；②工作领域，其中社区护理人员7人，社区行政管理人员10人，医院综合科室护理人员9人，医院综合科室管理人员5人；③年龄30岁～35岁4人，36岁～40岁5人，41岁～45岁8人，46岁以上14人；④工作年限≤5年3人，6年～10年3人，≥10年25人；⑤职称为中级者13人，副高级13人，正高级2人，其他3人；⑥学历为专科7人，本科19人，硕士研究生及以上学历5人；⑦接触社区护理方式，直接接触者20人，间接从事社区工作11人，专业构成与本研究主题相关性较好。

1.3.2问卷的发放与回收2014年5月—2014年7月，对33名专家进行两轮调查，以面对面函询问卷发放和电子邮件发放两种形式进行，在回收咨询表时，与每名专家取得联系并进行访谈，了解其评判时的想法并记录。第1轮调查结束后，对函询结果、专家修改意见进行整理、分析，对部分指标进行修改、位置调整后形成第2轮函询问卷。第2轮函询结束后，专家意见出现较好的集中趋势，只对部分指标内涵解释进行了调整。

1.3.3指标筛选标准采用“界值法”筛选指标[4]，即根据重要性赋值均数(Mj)、满分比(Kj) 、变异系数(CV)3个判断标准，如有一项不符合界值标准即被删除。

1.4指标权重的确定本研究在Delphi法基础上，采用层次分析法(AHP)确定各指标的权重系数，即以指标重要性评分的均数差值确定Saaty标度，构建判断矩阵，分别计算出各级指标的权重，并进行指标逻辑一致性检验，最终确定各指标的权重和组合权重。

1.5统计学方法统计学处理采用Excel、SPSS13.0、yaahp软件进行数据录入、处理、分析。应用描述性统计对咨询专家的一般情况进行分析，运用均数、标准差、变异系数、百分比等进行指标特征描述；运用专家意见集中程度、权威系数、协调系数对专家咨询的可靠性进行检验；采用信度、效度检验对指标体系进行考评；采用权重赋值量化指标的重要性程度。

2结果

2.1专家的积极性及权威程度专家积极性采用问卷回收率表示，第1轮发放问卷33份，回收31份，回收率为93.94%。其中，提出修改意见的专家8人，占25.81%；第2轮发放问卷31份，回收31份，回收率为100.00%。有2名专家提出对指标内涵的修改意见，占6.45%。说明专家对本次调查的积极性好。专家的权威程度表示专家咨询的可信度。权威系数(Cr)由两个因素决定，即专家对研究内容的熟悉程度与专家对各级指标的判断系数。权威系数等于熟悉程度系数(Cs)与判断系数(Ca)的算术平均值。在两轮专家咨询中，请专家对判断依据和熟悉程度进行自评，本调查的权威系数分布见表1，所有系数均>0.80，说明本研究的结果可信度较强。

表1　两轮调查专家权威系数、熟悉系数、判断系数

2.2专家咨询的协调程度专家意见的协调程度采用变异系数(CV)及协调系数(W)来表示。变异系数说明专家对某个指标重要性评分的波动程度[7]，变异系数越小，专家意见协调程度越高。第1轮函询结果显示，变异系数值波动在0.050 6～0.310 4，说明专家对某些指标的协调程度较低，对指标进行调整后，第2轮函询结果显示结果变异系数值波动在0.050 6～0.232 5，所有变异系数值均<0.25，表明专家意见趋于一致。协调系数反映全部专家对全部指标评判意见的协调程度，显著性检验是专家一致程度的可信检验[8]。第1轮函询问卷的协调系数为0.235，经χ2检验差异有统计学意义(χ2=335.266,P<0.01)，说明专家对指标结构认同程度高。第2轮协调系数为0.250。经χ2检验差异有统计学意义(χ2=357.180。P<0.01)，说明专家对指标结构认同程度高。

2.3评价指标体系及其权重的确定经过两轮专家咨询，确定了全科护士核心能力评价指标体系，包括一级指标7项、二级指标41项及指标内涵41项、每个指标的评价标准。第1轮咨询问卷结束后，根据专家意见及指标筛选标准，剔除指标3项，增设指标3项，修改指标及指标内涵2项。指标“Ⅰ-5领导管理能力”满分比为16.1%(<20%)，变异系数为0.286 4(>0.25)，故将其剔除，参考专家意见，将其修改为“组织管理能力”。该一级指标中“Ⅱ-2决策和规划能力”满分比为16.1%(小于20%)，变异系数为0.298 6(大于0.25)，故将其剔除，增设“Ⅱ-2制订计划能力”，指标内涵修改为：针对现存或潜在组织、管理问题制定相应计划，并提出建议。人际沟通能力中二级指标“Ⅱ-5自我调适能力”满分比为19.4%(小于20%)，变异系数为0.310 4(大于0.25)，故将其剔除，在专业发展能力的二级指标中增设“Ⅱ-2压力管理能力”，指标内涵修改为：明确自己的压力来源，并能及时有效地调整自己的情绪，缓解压力。增加指标“Ⅱ-6中医治疗病人的护理”，指标内涵为：针灸、按摩病人的指导护理以及中药相关用药指导。第2轮咨询结束后,专家对指标体系的协调程度较高,仅有2名专家在指标内涵上做了表述上的改动，故最终形成全科护士核心能力评价指标体系,包括一级指标7项、二级指标41项及各二级指标的评价标准。运用问卷调查得出专家对各评价方面和其内在指标的重要性赋值均数，计算均数的差值确定Saaty标度，建立判断矩阵。再根据AHP计算方法得出各指标对上一层的权重值[9]。由于本研究采用的是5点评分，故对每项得分进行加权处理后再采用上述方法进行指标权重的计算。最终得出的指标权重及其一致性检验相关数据。见表2、表3。

表2　一级指标体系及权重系数

表3　二级指标体系及权重系数

3讨论

3.1构建指标体系的可信性和科学性本研究指标体系草案的拟定阶段对5名专家进行预调查，保证了整个指标体系的结构、层次设定及条目在设计上的全面性和合理性，这与在专家咨询阶段仅进行两轮专家咨询，专家意见就有很高的一致程度有关。正式调查阶段两轮专家咨询法集中了相关专业领域内具有权威性的31名专家的意见和建议，虽然该评价方法受专家主观性制约，但是因为所选专家对本次研究内容的熟悉系数、判断系数及权威系数均在0.80以上，专家对该领域均有较深的理论认知和实践经验，故其意见具有较好的权威性和代表性，所得结果可信。在专家给出指标重要性分值的基础上，应用SPSS13.0 软件和Excel软件进行指标体系的统计描述、统计分析，结合指标筛选的标准和专家意见和建议，对指标条目进行增减和修改，本研究专家意见的采纳率为93%，第2轮专家意见的采纳率为100%(因第1轮专家意见基本采纳，第2轮给出的意见只在指标内涵中有两点改动，均采纳)，保证了各指标内容的严谨性。指标权重是指标对总目标的贡献程度，可以将其看做是把指标连接为一个整体的量的纽带，是评价过程中指标相对程度的一种主观度量的反映[10]。层次分析法具有系统性、实用性、简洁性、定量与定性相结合的优点，其比较、判断、评价、做出决策的思维过程与本研究相契合[11]，本研究运用yaahp0.5.2软件对指标的权重进行计算，并对各权重值分别进行层次单排序(下级指标对上级指标影响程度)和层次总排序(某层指标对于总目标的相对重要性)的一致性检验，一致性比率CR值均<0.1，表明指标体系中指标权重分配合理，保证了所得权重结果的科学性和客观性。

3.2构建全科护士核心能力评价指标体系的意义

3.2.1理论意义全科护士是为各类人群面临的综合性医疗问题提供照护，包括预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务等,同时涉及生物、心理、社会各个层面。全科护士能力要求涉及知识面广，能力全，但目前全科护士培养并无统一要求，且入职要求低，工作内容简单，远不能满足人们日益增长的健康需求。社区卫生服务事业发展的重点是人力资源的培养[12]。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出到2020年在我国初步建立起具有生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式，关于全科医师核心能力的研究已逐渐增多[13],并运用到全科医师培养当中去，而此时如全科护士的能力仍处于低等水平，那么社区医疗的全科团队很难健全。故全科护士核心能力培养作为全科团队建立健全不可或缺的内容应逐步开展，与之齐头并进。教育部办公厅和卫生部办公厅2003年12月联合颁布的关于《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》中首次提出了中国护士的核心能力，要求护理专业教育指导思想应遵循能力本位原则，“融传授知识、培养能力和提高素质为一体，贯穿于在校教育的全过程。”全科护士核心能力评价指标体系是全科护士核心能力培养内容确定的依据和评价标准，故建立全科护士核心能力评价指标体系对全科团队建设、全科医学健康、健全发展起着至关重要的作用。

3.2.2实践意义本研究是在查阅大量国内外文献的基础上结合《全科医师规范化培训大纲》及《国家基本公共卫生服务技术规范》制定的全科护士核心能力评价指标，对我省全科护士核心能力的培养及评价具有可操作性、实用性、科学性的指导意义。

3.3全科护士核心能力评价指标内涵的专业分析本研究经过两轮专家咨询，构建全科护士核心能力评价指标体系包括一级指标7项，分别为人际沟通能力、疾病护理能力、健康促进能力、伦理法律实践能力、组织管理能力、评判性思维能力、专业发展能力。指标涵盖了国际医学教育组织(Institute for International Medical Education，LIME)制定的《全球医学教育最低基本要求》中的职业价值、态度、行为和伦理、医学科学基础知识、临床技能、沟通技能、信息管理、批判性思维，又具备全科护士专业的特异性，这从指标权重系数排列不难看出，人际沟通能力、疾病护理能力、健康促进能力占据权重排序的前3名，这与各专科护士核心能力研究结果不同[14-15]，专科护士核心能力权重得分多集中在专科疾病护理能力及专项知识、技能，学科特色较明显，而全科护士更注重沟通、组织及群体健康促进，这与社区健康促进模式的要求相符，社区健康促进模式认为社区护理工作重点是疾病护理、疾病预防和健康促进3个方面，其中以健康促进为核心[16]。人际沟通能力在护理工作中是发挥一切能力的前提，尤其在社区工作中，群体结构复杂，文化多元化，加之工作内容繁杂，更需要良好的人际沟通能力，在本研究中，专家也给出了一致的认可和重视。同时，这一结果与我国目前培养全科护士现状有所不同。有研究显示，目前全科护士培训内容较多的是社区护理操作技术、社区慢性病的护理等方面[17]。通过本研究不难看出，面对多元文化的社会群体，全科护士人际沟通能力的培养以及健康促进能力的培养也应相应增加。渠利霞[18]对长春市社区护士核心能力现状调查发现其核心能力处于中等水平。各维度得分从高到低分别是专业发展能力、领导和管理能力、伦理法律实践能力、人际沟通能力、评判性思维能力、评估和干预能力。这与本研究结果尚存在差异，这可能与研究方法不同有关。长春市的研究是作者自行设计核心能力评价问卷，采用社区护士自评方法，而本研究是在进行居民和社区护士能力需求调查基础上设计问卷，经专家咨询结合层次分析法确定核心能力指标。

本研究在设计之初不仅考虑到我国全科护理现状需求，也参考了国外全科护士核心能力要求，综合澳大利亚、美国、英国及加拿大社区护士核心能力要求，包括沟通、决策和规划、分析评估、社区实践、管理和财务规划、应用多元文化能力及领导能力[19]，为我国全科护士发展方向提供参考。在研究中发现，对于领导、管理能力这一指标，专家意见较集中，在第1轮函询后，变异系数及满分比均不符合标准，部分专家建议删除领导层面的指标，将“领导管理”修改为“组织管理能力”，弱化全科护士在团队中的领导者、管理者及决策者的角色，这可能与我国长期以来对护士角色的认知、护士现有能力有关。在其8项二级指标中，包括了对人、环境、设施、信息、事件、经济的管理，更贴近目前全科护士的工作内容。其中，执行力、发现问题能力以及应变力占据组织管理能力中的前3名，这也是全科护士在执行日常工作应具备的基本素质。同时，本研究中涉及伦理法律维度，随着人们维权意识的逐渐增强，社区护士接触的人群更多元化，工作内容更宽泛，伦理、法律问题已上升到了前所未有的高度。一方面，在医患关系紧张的大环境中，如果护士不能了解相应的法律、法规、伦理，很可能会在无知的状态下触犯法律、违背伦理、侵犯社区居民的利益。另一方面，在遇到相关伦理、法律问题时，护士应学会利用伦理、法律武器保护自己，保障自己的职业生涯稳定发展。故伦理、法律遵守、实践能力作为培养一名全科护士核心能力之一被专家认可。

本研究还涉及对全科护士专业发展能力的培养，专业发展能力权重值为0.097 7，位居第4位，这说明专家已关注到全科护士的职业发展，其中职业情感的培养管理权重值为0.040 9，占据首位，说明在培养新一代全科护士时应更加关注全科护士的积极职业情感的培养，稳定从业环境。此外，在稳定从业环境方面，除培养积极的职业情感外，本研究还涉及全科护士职业生涯规划能力，研究者认为如何规划自己的职业生涯，并了解这个行业的发展方向，管理自己的职业进程，这也是从长远目标来看，提高这一行业的从业稳定性，提高整个执业群体的综合素养的重要方面。这与“国际护士协会”构建的通科护士核心能力框架相符[20]。评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的合理的判断、反思、推理及决策过程[21]。1989年美国国家护理联盟在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标[22]，同时，评判性思维属性具有存在性、差异性、可训练性、可测试性，故目前作为医学生培养所必需的一种基本特质，同样在全科护士培养中作为核心能力之一被专家所认可。

本研究的本土化特色包括了中医护理的内容，随着基层医疗机构综合改革的深入，中医药在基层医疗机构的发展取得了显著成效[23]，但是中医护理人员缺乏、中医基础理论知识不足、政策支持不足、医生对中医护理缺乏认识等导致社区护士中医护理知识缺乏，制约了中医护理的发展[24]。在本研究中一级指标疾病护理能力当中，在第1轮咨询结束后，有专家提出应加入中医护理的相关内容，以适应社会发展的需要，课题组经查阅大量文献，决定采纳该条意见，并在第2轮咨询结束后得知，该二级指标权重得分为0.015 9,说明专家认为中医护理在全科护士核心能力培养过程中占据重要位置。

4小结

本研究运用德尔菲法和层次分析法，初步构建了全科护士核心能力评价指标体系，并确定了各指标的权重系数、指标内涵和评价标准。指标体系内容既体现了全科护士的价值性、异质性，也有该职业特色的不可模仿性、难以替代性和延展性，符合目前社会对全科护士的需求及全科护理发展。下一步可开展指标的应用研究，进行全科护士培养前培养目标和内容的制定、培养效果的评价等，验证指标体系的实用性和可操作性，进一步完善指标体系，使之成为指导全科护士培养、评价更加客观、准确、完备的可操作性工具。

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