生活事件在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间的中介效应及护理对策

2016-04-07周尚成

护理研究 2016年5期

刘　冰,徐　曼,柴　云,周尚成,卢　丽

刘冰,徐曼,柴云,周尚成,卢丽

摘要:[目的]探讨生活事件在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间的解释作用。[方法]采用方便抽样方法抽取十堰市4个社区500名老年人，采用老年精神状况量表(GMS)、老年健康状况和相关因素调查表进行问卷调查，并对调查结果进行统计学分析。[结果]老年抑郁症与慢性躯体疾病个数之间的联系显著(B=1.298,P<0.01),当生活事件个数被同时加到中介效应模型中,老年抑郁症与慢性躯体疾病个数的联系强度B为0.937，降低了27.81%，但老年抑郁症与慢性躯体疾病个数之间的联系仍然显著(B=0.332，P<0.01)，表明生活事件在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间起着部分中介效应。深入分析发现，在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间起部分中介作用的为“经济困难”事件和“健康恶化”事件。此外，慢性躯体疾病个数与“自评经济困难”事件(r=0.158,P<0.01)和“自评健康恶化”事件(r=0.266,P<0.01)呈正相关。[结论]一些生活事件在老年抑郁症与躯体疾病之间起部分中介效应，应采取多种措施防治老年抑郁症，减少老年抑郁症病人合并更多慢性躯体疾病。

关键词：老年人；抑郁症；生活事件；慢性躯体疾病；中介效应

Mediating effect of life events between elderly depression and chronic somatic disease and thieir nursing countermeasures

Liu Bing,Xu Man,Chai Yun，et al(Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

AbstractObjective:To probe into the explaining function of life events between elderly depression and chronic somatic disease.Methods:A total of 500 old peoples were selected by using the convenient sampling method,and they received the questionnaire investigation by using geriatric mental status scale(GMS),elderly health status and related factors questionnaire,then to do statistical analysis for the survey results.Results:Elderly depression had a significant correlation with the number of chronic somatic diseases(B=1.298,P<0.01),when the number of life events was also added to the mediating effect model,the correlation strength between elderly depression and chronic somatic diseases changed to 0.937,which reduced 27.81%,but the correlation between elderly depression and number of chronic somatic diseases remained significant(B=0.332,P<0.01),which showed that the life events played a partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases.In-depth analysis found that the “economic difficulties” and “health deterioration” event had partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases.In addition,the number of chronic somatic diseases had positively correlation with the “self assessment of economic difficulties” event(r=0.158,P<0.01)and “self rating health deterioration” event(r=0.266,P<0.01).Conclusion:Some life events played a partial mediating effect between the elderly depression and chronic somatic diseases,we should take various measures to prevent elderly depression,reduce the elderly depression patients complicating with more chronic somatic diseases.

Key wordselderly；depression;life events;chronic somatic disease;mediating effect

老年抑郁症是指以持续性情绪低落为特征的老年人情感性心理障碍，危害老年人躯体健康和心理健康，给病人家庭和社会带来沉重经济负担，并随着人口老龄化的趋势变得越来越严重，应当引起医学界和社会的广泛关注。Luppa等[1]的Meta分析结果表明，75岁以上老年人抑郁症重症患病率为4.6%～9.3%。Stek等[2]发现，对于85岁及以上虚弱的社区老年人，糟糕的自评身体状况和受损的活动能力与较高的抑郁症得分相关。Fiske等[3]研究表明，具有明显抑郁症状的老年人面临着一系列负面状况，包括功能下降、明显的残疾、生活质量下降及合并多种疾病带来的较高死亡率。此外，García-Pea等[4]发现老年抑郁症与慢性疼痛密切相关。抑郁症不仅与躯体疾病相关，也与一些社会心理因素相联系。Taylor等[5-6]研究表明，抑郁症是心血管疾病的危险因素。Chauvet-Gélinier等[7]认为，与大众人群相比，有抑郁症特征的人患心血管疾病的原因包括心理、行为和生物学机制。生活事件是指日常生活中引起人心理平衡失调的事件。Melamed等[8]证明生活事件与躯体症状、焦虑、易怒和抑郁症呈正相关。因此，老年抑郁症的负面影响如躯体合并症的发生，可能受到生活事件的影响。目前，国内外相关研究主要集中在老年抑郁症与生活事件或慢性躯体疾病的相关研究，老年抑郁症与生活事件、慢性躯体疾病三者之间关系的研究较少，为进一步弄清三者之间关系，降低老年人慢性躯体疾病的发病率，提高老年人的生活质量，有必要增强对老年抑郁症与生活事件、慢性躯体疾病相互作用的了解。老年抑郁症和生活事件之间是否存着一些潜在的生理或社会心理途径与老年人慢性躯体疾病有关，是本研究探讨的重点。假设生活事件在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间发挥中介效应，如果假设成立，将对临床医护工作者、心理治疗师及政府部门采取多方面措施减少老年抑郁症病人合并更多慢性躯体疾病产生重要实践意义。

1对象与方法

1.1研究对象本研究采用分层和简单随机抽样的方法抽取十堰市白浪开发区4个社区的老年人作为调查对象，共发放问卷501份，剔除重复填写的1份问卷，回收有效问卷500份，有效回收率为99.8%。入选标准：年龄>60岁;户口在本社区,连续生活>6个月;知情同意，问卷内容愿意配合。排除标准：不能口头表达;精神障碍;认知思维障碍。

1.2研究工具

1.2.1老年精神状况量表(Geriatric Mental State Schedule,GMS)GMS的541个原始条目来源于精神现状检查(Present Stale Examination,PSE)第8版的268个条目、现在状态表(Present Status Schedule，PSS)中64个条目及附加的209个条目,使用与之相配套的计算机诊断系统(automated geriatric examination for computer assisted taxonomy,AGECAT) 作为诊断工具[9]。将GMS调查表内容输入到AGECAT诊断软件中,再参考被试者外表、情感、行为的观察可以诊断出抑郁症等8种精神障碍及其严重程度[10]。国内外大量研究已表明,GMS-AGECAT的信效度较满意[10-11]。

1.2.2老年健康状况和相关因素调查表根据利物浦大学精神病研究所使用的Minimum Data Set调查表，在基线调查基础上制定危险因素问卷[12]。与本研究相关的内容包括:①一般情况；②慢性躯体疾病：包括高血压、高胆固醇血症、心绞痛、脑卒中或身体部分瘫痪、糖尿病、偏头痛、癌症、视力问题、听力问题、甲状腺功能亢进或减退、肾脏疾病(调查前半年内经过二级以上医院确诊)11类躯体疾病；③生活事件：生活事件是指调查对象近两年有无健康状况明显改变、严重的经济困难、亲密的亲人去世、重要东西丢失、严重事情使其难过、是否曾有害怕或恐怖的经历(如一件事故、火灾等)及与亲密朋友、邻居、亲人是否发生了不愉快的事情7类生活事件。

1.3调查方法应用横断面研究的流行病学方法，由经过统一培训的护理学在读研究生和在校临床本科生、采取入户调查与集中调查相结合的方式进行面访调查。所有调查员使用统一解说语，对老年人理解有困难的条目进行讲解，每个条目解说内容一致。问卷当场回收并核查，发现漏项及时补填。

1.4数据处理采用SPSS 20.0 软件对数据进行分析，有序变量采用非参数Mann-WhitneyU检验，分类变量采用χ2检验、中介效应检验等。中介效应检验采用依次检验回归系数的方法。根据Baron等[13]的建议，中介效应应当满足4个条件:①自变量对应变量存在显著影响;②自变量对中介变量存在显著影响;③中介变量对应变量存在显著影响;④自变量与中介变量同时代入回归方程解释应变量时，中介变量的效应显著而自变量的效应消失(完全中介效应)或者减弱(部分中介效应)。

2结果

2.1老年人的人口社会学特征和慢性躯体疾病、生活事件特征(见表1)

表1　500名老年人人口社会学特征与慢性躯体疾病、生活事件特征

2.2生活事件的中介效应分析采用依次检验回归系数法检验老年抑郁症对慢性躯体疾病的影响以及生活事件的中介作用，结果见表2，M1以生活事件个数为应变量，M2～M8以慢性躯体疾病个数为应变量，所有模型都以性别、年龄、婚姻状况、自评健康状况、经济收入满意度等人口社会学变量为控制变量。自变量对应变量的检验(见M3)：以老年抑郁症为自变量，回归分析发现老年抑郁症对躯体疾病个数有影响(B=1.298，P<0.01)；自变量对中介变量的检验(见M1):以老年抑郁症为自变量，回归分析发现老年抑郁症对生活事件有影响(B=1.087，P<0.01)；中介变量对应变量的检验(见M2)：以生活事件个数为自变量，回归分析发现生活事件对躯体疾病个数有影响(B=0.371，P<0.01);生活事件在老年抑郁症和躯体疾病之间的中介效应的检验(见M4):将老年抑郁症和生活事件个数同时添加到回归模型中发现，作为评估老年抑郁症和慢性躯体疾病个数之间联系的B降低了27.81%(B=0.332，P<0.01)，说明生活事件解释了老年抑郁症与慢性躯体疾病之间的一部分联系，但老年抑郁症与慢性躯体疾病之间的联系仍然显著(B=0.937,P<0.05)，表明生活事件在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间起部分中介效应。

表2　依次检验回归系数分析结果(B值)

2.3深入分析对单因素分析中有显著差异的4类生活事件进行中介效应检验。表2中M5～M8显示，生活事件类型中只有“自评健康恶化”事件(B=0.902,P<0.01)和“自评经济困难”事件(B=0.566,P<0.05)与慢性躯体疾病个数之间的关联具有统计学意义。当“自评健康恶化”事件和“自评经济困难”事件分别被加入调节模型后，发现老年抑郁症与慢性躯体疾病之间联系仍然显著，但B分别下降了13.40%、13.56%，说明这两类生活事件在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间起部分中介效应。此外，生活事件类型与慢性躯体疾病个数的相关分析表明，慢性躯体疾病个数与“自评经济困难”事件 (r=0.159,P<0.01)和“自评健康恶化”事件(r=0.266,P<0.01)呈正相关。见表3。

表3　生活事件类型与慢性躯体疾病个数的相关分析(r值)

3讨论

3.1老年抑郁症与一些慢性躯体疾病相关本研究表明，老年抑郁症病人心绞痛、脑卒中或身体部分偏瘫、偏头痛、视力问题、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的患病率高于非抑郁病人。老年抑郁症是慢性躯体疾病个数的显著预测因素，说明老年抑郁症与一些慢性躯体疾病之间存在相关性。其他学者相关研究也证明了这一点。Davison等[14]研究表明，老年人自评抑郁与一系列健康、残疾相关因素之间具有显著关联性，较高水平的抑郁与较差的自评健康、慢性健康问题个数及较高水平的残疾相关。Windle等[15]发现，严重的老年抑郁症可以显著预测心血管疾病和糖尿病或增加这两种疾病的风险。

3.2生活事件部分解释了老年抑郁症和慢性躯体疾病之间的联系中介效应分析发现，生活事件个数在老年抑郁症与慢性躯体疾病之间起部分中介效应，说明积累的生活事件部分解释了老年抑郁症和慢性躯体疾病之间的联系，但老年抑郁症和躯体疾病之间的联系独立于生活事件，提示老年抑郁症和生活事件、慢性躯体疾病之间存在共同的联系和各自独特的关系。压力产生假说认为，抑郁症病人或有抑郁倾向的人相比那些没有抑郁症的个体倾向于经历更高水平生活事件[16]。Safford等[17]对压力产生假说的实证研究发现，这可能与抑郁症病人的消极认知方式有关。此外，生活事件与慢性躯体疾病之间也存在一定关联性。如Stenström等[18]研究表明，生活事件对胰岛素依赖型糖尿病病人的代谢控制具有重要意义。Karatzia等[19]也发现，负性生活事件与主观感觉的躯体健康和心理健康存在相关性，负性生活事件和躯体健康之间整体上存在明显的剂量反应关系，特别是心脏病和视力减退。本研究老年抑郁症患病对慢性躯体疾病的正向预测作用，可部分通过生活事件的中介作用实现，提示一些生活事件是老年抑郁症病人发生慢性躯体疾病的部分原因。

深入分析发现，老年抑郁症与慢性躯体疾病之间起部分中介作用的生活事件为“健康恶化”事件和“经济困难”事件。老年抑郁症病人报告慢性躯体疾病的患病率为13.3%～66.7%，这些慢性躯体疾病意味着老年抑郁症病人忍受着疾病的痛苦和心理困扰，影响其身心健康和生活质量，因此，患慢性躯体疾病在老年抑郁症病人看来可能本身就是一种“健康恶化”事件。同时，“自评经济困难”事件与“自评健康恶化”事件和慢性躯体疾病个数之间呈正相关。考虑到慢性躯体疾病的治疗费用给老年人带来的巨大社会、经济负担[20]，“经济困难”事件的部分中介效应与“健康恶化”事件的部分中介效应之间具有内在一致性。

3.3老年抑郁症的社区护理对策联合国有关机构预计，到2050年全球60岁及以上人口占世界人口的比例将达到22%[21]。为更好地处理老龄化问题，推动“健康老龄化”目标的实现，本研究从以下几个方面提出一些老年抑郁症的社区护理对策，以促进老年抑郁症防治，降低发病率。

3.3.1早期筛查老年抑郁症起病较快,发展迅速，如不及时诊治，会增加病人心身疾病的患病风险和死亡风险，危害不容忽视。中介效应结果提示，要想减少老年抑郁症病人合并更多的慢性躯体疾病，必须要加大老年抑郁症筛查的投入，强化社区精神卫生机构对老年抑郁症的早期筛查，做到早发现、早治疗。

3.3.2综合心理护理干预临床、社区医护工作者要及时评估老年抑郁症病人近期生活事件，向病人及家属提供心理指导，针对性地采取个别心理护理、行为干预、家庭干预等综合心理护理干预应对措施，指导病人家属、亲友及时给予更多的情感、物质支持等社会支持，提高亲友之间的亲密度，减少负面心理因素对躯体疾病的负面影响，使环境因素、心理因素的不良影响降到最低。

3.3.3矫正负性思维陈策等[22]研究表明，自动思维在负性自我描述及抑郁症状之间起中介作用,对抑郁症的发生和发展起重要作用,识别自动思维有助于减轻病人病情、缩短病程。因此，临床、社区医护工作者需要关注老年抑郁症病人的自动思维，调整其负性思维方式，可通过与病人交谈，使其回顾不同情境中的思维以呈现其核心思维理念，帮助病人矫正无价值、无能的负性核心理念、改变消极的思维认知方式，从而降低病人应对负性生活事件的“脆弱性”。

3.3.4疾病福利支持老年抑郁症的治疗给病人及家庭带来沉重经济负担。为缓冲不利的健康、经济相关生活事件给病人带来的巨大心理冲突，卫生部门及相关机构应该完善老年人福利政策及法规，制定合适的现金补助标准，对穷困老年病人给予相应的社会救助，或通过实施医疗费用优待办法给予老年病人特殊医疗服务。

4小结

本研究一些生活事件在老年抑郁症与躯体疾病之间起部分中介效应，为预防老年抑郁症病人合并更多慢性躯体疾病提供了实践指导。一些生活事件可能参与了老年抑郁症病人慢性躯体疾病的发展过程，但由于老年抑郁症对慢性躯体疾病的反向关系也被其他研究证明[23]，必须考虑到慢性躯体疾病对老年抑郁症的影响以及生活事件在这个双向关系中都起解释作用的可能性，需要今后纵向研究的进一步调查。

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(本文编辑张建华)

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[1]PACS-L.Public access computer systems forum[DB/OL].Houston Tex:University of Houston Libraries,1989[1995-05-17].Listeserv@uhpvml.uh.edu.

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[2]Online Computer Library,Inc.History of OCLC[EB/OL].[2000-01-08].http//www.oclc.org/oclc/menu/htstory.htm.

(收稿日期：2015-08-28；修回日期：2016-01-15)

中图分类号：R473.59

文献标识码：A