影像引导射频消融术在肿瘤治疗中的应用进展

李猛，李志艳，于晓玲(中国人民解放军总医院，北京 00853;中国人民解放军第30医院)



影像引导射频消融术在肿瘤治疗中的应用进展

李猛1,2，李志艳2，于晓玲1(1中国人民解放军总医院，北京 100853;2中国人民解放军第302医院)

摘要：影像引导肿瘤射频消融术已广泛用于临床，尤其在肝肿瘤治疗方面取得确切疗效，已成为继手术切除、肝移植后又一根治性治疗手段。随着射频消融设备及影像医学迅速发展，拓展了射频消融术临床应用范围，在肾及肾上腺肿瘤、肺肿瘤、乳腺肿瘤和甲状腺肿瘤等系统应用方面亦取得较满意疗效。但作为局部治疗手段，如何实现与其他治疗手段如放射治疗、化学治疗、生物治疗和基因治疗等有机结合，最大限度发挥疗效，提高其远期疗效，仍有待探讨。

关键词：肿瘤；肝肿瘤；肾肿瘤；甲状腺肿瘤；乳腺肿瘤；肺肿瘤；射频消融术；影像学

影像引导射频消融术(RFA)作为微创治疗手段，同传统手术相比，具有创伤小、并发症少、恢复快和可重复治疗等诸多优点，成为临床肿瘤局部治疗重要手段和研究热点。随着RFA设备及影像医学迅速发展，拓展了RFA临床应用范围，在肾及肾上腺肿瘤、肺肿瘤、乳腺肿瘤和甲状腺肿瘤等系统应用方面亦取得较满意疗效。但作为局部治疗手段，如何实现与其他治疗手段如放射治疗、化学治疗、生物治疗和基因治疗等有机结合，最大限度发挥疗效，提高其远期疗效，仍有待探讨。现对影像引导RFA在临床肿瘤治疗中的应用现状及研究进展综述如下。

1RFA治疗肿瘤的原理及特点

RFA属于局部治疗，是目前国内外应用最广泛的肿瘤热消融治疗手段。其治疗原理为影像学(超声、CT或MRI)引导下将RFA电极针插入肿瘤组织，通过电极将交变射频波(460～500 kHz)引入肿瘤组织，使电极周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦生热，将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。细胞不可逆损伤依赖于时间和温度，温度在45～50 ℃之间可致细胞酶及膜通道变性，温度达到55～100 ℃会导致细胞结构蛋白变性、血管充血并致不可逆细胞损伤。RFA电极中心温度可达90～100 ℃，并向周围组织传递，最终导致肿瘤组织蛋白质凝固、变性以及细胞核固缩、碎裂与溶解而发生不可逆坏死[1]。此外，高温造成的微血管和小动脉闭塞导致局部组织缺血性损伤，坏死组织最终通过分裂和吞噬被吸收进而转化为缺血性瘢痕组织，坏死物质吸收作为内源性制热物，可激发机体免疫功能，进而提高机体免疫力。RFA特点：一是直接作用于肿瘤组织，具有高效快速的优势；二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可反复使用。

2RFA在肝肿瘤治疗中的应用

作为肝肿瘤局部治疗重要手段，RFA对小肝癌疗效已得到充分认可，同手术切除、肝移植并列为三大根治性治疗手段。如今，不同类型消融针已应用于临床，包括内置冷循环消融针、多弹头集束消融针及组合消融针等，扩展了RFA应用范围。超声以实时、无放射性辐射等优点，成为首选引导方式；但对肥胖患者，或肿瘤邻近膈肌等超声难以清晰显示，可采用CT或MR引导；有研究将融合影像导航技术引入临床，增强了对小肿瘤及困难部位肿瘤治疗精准性，拓宽了肝肿瘤RFA适应证。 对直径<5 cm肝癌，随机对照临床研究显示，患者总生存率与手术切除相比无统计学差异，RFA并发症更少[2]。Zhou等[3]通过Meta分析显示，对直径>3 cm肿瘤，手术切除患者生存率高于RFA；对直径<3 cm肿瘤，疗效与RFA相当。陈敏山等[2]证实RFA疗效与手术相近，特别对肿瘤直径<3 cm小肝癌，RFA近期疗效优于手术切除，可达到根治性效果。并发症方面，RFA相比手术更具优势，文献报道[4]严重并发症发生率2%～5.7%，病死率<1%，严重并发症主要有肝脓肿、针道种植转移、皮肤烧伤、胆管损伤和相邻脏器热损伤等。

对肿瘤较大(直径>3 cm)、富血供及邻近大血管肝癌，多采用RFA联合治疗，最常见的是联合肝动脉化疗栓塞(TACE)。研究显示，碘油或药物微球栓塞可减少局部血管造成的“热沉效应”，此外化疗药物亦可提高肿瘤杀伤效果[5]。有学者[6]则采用索拉非尼联合RFA治疗肝癌，取得较好疗效。

随着RFA设备和治疗技术的发展，RFA已开始应用于直径>5cm肝肿瘤治疗，而对位于邻近胃肠、膈肌等部位肝肿瘤，可采用人工胸腹水或联合其他治疗以获得较好疗效[4]。

3RFA肾脏及肾上腺肿瘤治疗中的应用

手术切除是肾细胞癌治疗金标准，但并发症高。影像引导RFA是早期肾细胞癌治疗手段之一，尤其适合年龄大或合并其他疾病患者；相比手术，RFA有并发症少、保留肾功能、患者耐受好、恢复快等优点[7]。Carrafiello等[8]采用RFA治疗26例不适合手术肾细胞癌患者，平均年龄79岁，技术成功率和技术有效率分别达到100%、92.6%，无并发症发生，18例治疗当天出院，相比手术可明显缩短住院时间。Pieper等[9]对38例单发肾肿瘤行RFA，技术成功率为95%，2例发生肠穿孔和血胸，其3年、7年总生存率分别为73.4%和50.3%。Wah等[10]对200个肾肿瘤进行治疗，肿瘤直径1～5.6 cm，技术成功率98.5%，平均随访46.1个月，5年总生存率和无瘤生存率分别为75.8%、93.5%；严重并发症包括尿路损伤6例、肾盂皮肤瘘1例、急性肾小管坏死1例和脓肿2例，该研究认为肿瘤直径<3 cm及肿瘤外向生长是影响疗效的两个独立因素。Cooper等[11]对RFA和手术切除对比研究，证实RFA是安全有效治疗手段，且并发症发生率低于手术，影响肾肿瘤RFA疗效因素包括肿瘤大小、位置、消融时间和组织阻抗等，对直径<3 cm肿瘤可实现一次性完全灭活，而对3～3.5cm肿瘤则需要多次消融，且肿瘤大小是RFA治疗后局部复发重要预后因素。Cooper等[11]认为外生型肾肿瘤疗效要优于中央型，后者主要因较大血管“热沉效应”导致消融不彻底，对此类肿瘤可先行栓塞再行RFA。

肾上腺肿瘤传统治疗以手术为主，但创伤较大，且部分患者因年龄、伴有其他疾病等原因不适行手术治疗。近年有报道将RFA应用于临床治疗，Szejnfeld等[12]治疗11例良性功能性肾上腺腺瘤，10例得到完全消融，1例因紧邻下腔静脉而导致不完全消融，治疗后患者基础醛固酮水平得到显著降低，收缩压、舒张压及平均血压治疗后1周显著降低并在随后随访中保持稳定。Hasegawa等[13]对35例肾上腺转移癌行RFA，轻微和严重并发症发生率分别为44%、8.3%，完全灭活率94%，随访期内，8例发生局部肿瘤进展，患者1、3和5年总生存率分别为75%、34%和30%。RFA对肾上腺肿瘤疗效尚需大样本、多中心临床研究进一步证实。

4RFA在甲状腺肿瘤治疗中的应用

手术是治疗甲状腺肿瘤重要手段，但术后创伤较大、复发率高、甲状腺功能损伤严重、患者需终身服药、手术切口影响美观等缺点。药物治疗仅对部分患者有效，且停药后极易复发。RFA作为新治疗方法，已广泛用于甲状腺肿瘤临床治疗。2012年，韩国甲状腺放射学会推荐RFA作为良性甲状腺肿瘤和甲状腺复发癌治疗手段，并建议“经峡部穿刺法”和“移动消融技术”来保证技术安全性和有效性[14]。

Ugurlu等[15]对65个良性甲状腺肿瘤行前瞻性临床研究发现，治疗后患者吞咽困难、颈部包块及异物感、甲状腺机能亢进等症状均减轻或消失，6个月随访，结节平均缩小74%；少部分患者有疼痛感。Jang等[16]对PEI治疗不理想20例囊性为主结节行RFA，治疗后症状平均评分由4.8降至1.1，认为RFA可作为PEI治疗不理想囊性结节的替代治疗手段。Park等[17]对16例无手术指征的复发性甲状腺癌行RFA，平均直径2.9 cm(0.7～4.8 cm)，治疗后6例消融完全，9例消融不完全，1例失败，消融不完全和失败主要由于患者难以忍受疼痛、病灶严重钙化或大血管包绕病灶。RFA在治疗复发性甲状腺癌方面，Shin等[18]对文献进行分析，指出超声引导RFA治疗复发性甲状腺癌安全、有效，尤其适合手术高风险或不能耐受手术患者，治疗成功率75%～91.6%，局部肿瘤复发率0～25%；并发症主要为治疗区疼痛，另有皮肤烧伤、声音改变等，而RFA造成的治疗区疼痛数小时可缓解，亦可通过降低发射功率和深层次局部麻醉缓解。Kim等[19]研究表明，对直径<2 cm复发性甲状腺癌行RFA并与手术进行对照，1年无瘤生存率两组分别为96.0%和92.6%，3年无瘤生存率分别为92.2%和92.2%，两组声音嘶哑发生率分别为7.3%和9.0%，两组比较均无统计学差异。

Wang等[20]采用超声引导RFA治疗8例共20个甲状腺癌颈部转移淋巴结，治疗后即刻超声造影显示所有转移淋巴结得到完全消融，平均随访9.4个月，5个淋巴结消失，4个较前缩小80%，9个缩小50～80%，2个缩小少于50%；笔者认为超声引导RFA是甲状腺癌淋巴结转移有效、安全治疗手段。

并发症方面，Baek等[21]通过多中心包括1 459例良性甲状腺肿瘤研究显示，并发症发生率为3.3%；严重并发症包括声音改变15例、臂丛神经损伤1例、肿瘤破裂3例和永久性甲状腺机能减退1例；轻微并发症包括血肿15例、皮肤烧伤4例、呕吐9例。

5RFA在乳腺肿瘤治疗中的应用

RFA作为新的微创治疗手段，主要应用于小的局限性乳腺肿瘤，该手段具有疤痕小、最大范围保留乳腺组织等优点，获得美国FDA批准应用于临床[22]。Yamamoto等[23]对29例T1期乳腺癌行前瞻性研究，显示完全消融率92.3%；并发症方面，3例出现皮肤烧伤，1例出现慢性肉芽肿性乳腺炎。Waaijer等[24]采用新型单针双极射频治疗系统，对15例乳腺癌进行治疗，证实RFA对直径≤2 cm浸润性乳腺癌是安全、有效的。Yoshinaga等[25]对14例浸润性导管癌行超声引导RFA，肿瘤直径0.6～2.0 cm，中位随访39.9个月，所有病灶消融完全且无复发。Medina-Franco等[26]进行多中心Ⅱ期临床研究，超声引导下RFA 25例，病灶直径0.9～3.8 cm，平均消融时间11 min，19个病灶完全灭活，无并发症发生；完全消融率方面，直径<2 cm组为92.8%显著高于直径>2 cm组54.5%。

6RFA在肺肿瘤治疗中的应用

外科是治疗早期肺癌首选手段，但仅有20%～30%肺癌患者适合手术，局部消融已成为肺肿瘤临床治疗重要手段，相比其他治疗，RFA有微创、安全、恢复快、操作相对简单、适用范围广等优势。临床研究表明，对早期无手术指征的非小细胞肺癌(NSCLC)，RFA治疗后患者1、3和5年生存率分别为90%、70%和50%，病死率小于2%[27]。Duppy等[28]对54例不能行手术的IA期NSCLC行RFA，治疗后患者肺功能试验未受到影响，其1、2年生存率分别为86.3%、69.8%，局部肿瘤进展率分别为31.1%、40.2%。并发症方面，Kashima等[29]对420例肺肿瘤1 000次RFA行回顾性分析，病死率0.4%，严重并发症发生率9.8%，包括无菌性胸膜炎(2.3%)、肺炎(1.8%)、肺脓肿(1.6%)、出血(1.6%)、气胸(1.6%)种植转移(0.1%)和膈肌损伤(0.1%)。虽然RFA在治疗肺肿瘤临床疗效方面取得较满意结果，但相比手术、立体定向放射治疗等手段，其有效性和安全性仍需大样本、多中心随机对照研究进行证实。

7RFA在脊柱转移癌治疗中的应用

Anchala等[30]对92例128个脊柱转移瘤行RFA，技术成功率100%，无并发症及热损伤发生，研究证实患者治疗后1周、1个月和6个月VAS疼痛评分明显降低；认为RFA是治疗脊柱转移癌安全、有效治疗手段，可应用于减轻患者痛苦。

综上所述，影像引导RFA作为一种局部治疗手段，在肝、肾等脏器肿瘤治疗方面已取得确切临床疗效，并有良好的应用前景。但如何根据肿瘤形态及大小，实现一次性整体灭活瘤灶而不过度损毁周边肝组织；如何与多种影像学相结合，做到精确布针和精准消融；RFA作为局部治疗手段，如何实现与其他治疗手段如放射治疗、化学治疗、生物治疗和基因治疗等有机结合，最大限度发挥疗效，提高其远期疗效。上述诸多问题仍有待解决。

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(收稿日期：2015-08-20)

中图分类号：R730.5

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)13-0102-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.040

通信作者：李志艳(E-mail：lzyyuer@sina.com)

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81471680)。