不同术式治疗的T1～T4期胃癌患者5年生存率分析

李小宝，訾永宏，刘勇峰，李晓勇，梅乐园，车向明

(1 延安大学附属医院，陕西延安716000；2.西安交通大学第一附属医院)



不同术式治疗的T1～T4期胃癌患者5年生存率分析

李小宝1，訾永宏1，刘勇峰1，李晓勇1，梅乐园1，车向明2

(1 延安大学附属医院，陕西延安716000；2.西安交通大学第一附属医院)

目的分析不同术式治疗的T1～T4期胃癌患者的5年生存率。方法535例拟行胃癌根切除术胃癌患者(T1期63例、T2期128、T3期276例、T4期68例)，其中行D1胃癌根治切除(第1站淋巴结全部切除)术62例、D2胃癌根治切除(第2站淋巴结全部切除)术383例、D3胃癌根治切除(第3站淋巴结全部清除)术44例、扩大根治或联合脏器切除术者46例；行近端胃大部切除58例，远端胃大部切除233例，全胃切除244例。分析不同术式治疗的T1～T4期胃癌患者的5年生存率。结果63例T1期行D1、D2胃癌根治切除术患者5年生存率分别为92.3%、93.0%，差异无统计学意义(P>0.05)；128例T2期行D1、D2、D3胃癌根治切除术、扩大根治或联合脏器切除患者5年生存率分别为0、53.9%、90.9%、66.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。276例T3期行D1、D2、D3胃癌根治切除术、扩大根治或联合脏器切除患者5年生存率分别为45.9%、49.1%、24.3%、26.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。68例T4期行D1、D2、D3胃癌根治切除术、扩大根治或联合脏器切除患者5年生存率分别为0、18.8%、42.9%、13.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对不同T分期胃癌患者应选择不同胃癌根治切除术。 T1期患者行D1手术更合理；T2、T3期患者，D2手术应该作为标准淋巴结清扫方式；T4期患者尽量避免选择D1手术，选择D2、D3和扩大根治或联合脏器都是可行的，其中D3手术可获得最好预后。

胃肿瘤；肿瘤T分期；胃癌根治切除术；生存期

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在发病率居消化道肿瘤的首位。我国每年新发胃癌47万例，在恶性肿瘤中居第2位；每年约有33万人因胃癌死亡，病死率居第3位[1]。胃癌根治切除术是目前临床主要治疗方法，但患者预后仍不佳。研究[2]认为，淋巴结切除数目可直接影响患者预后。但目前关于淋巴结清扫术式的选择尚存在一定争议。欧美国家主张行D1胃癌根治切除(第1站淋巴结全部清除)术[3]，而以日本为主的东方国家主张行D2胃癌根治切除(第2站淋巴结全部清除)术[4]。近年来D2手术作为胃癌患者的标准术式，被西方学者逐渐认可，东西方学者基本达成一致[5]。但目前关于各T分期胃癌患者胃癌切除术方面报道较少。本研究观察了不同胃癌根治切除术对T1～T4期胃癌患者预后的影响，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择我院2007年1月～2012年5月间收治535例胃癌患者，其中男409例、女126例，年龄26～84岁，中位年龄61岁，其中≤60岁者262例，>60岁者273例；均经术后病理确诊为胃癌，其中肿瘤位于胃上1/3区者163例、中1/3区者129例、下1/3区者243例；肿瘤直径≥4.5 cm者218例、<4.5 cm者317例。Borrmann 分型(排除63例早期胃癌患者)为Ⅰ型40例、Ⅱ型158例、Ⅲ型238例、Ⅳ型36例。分化程度为高分化118例、中分化243例、低分化174例。按浸润深度进行T分期为T1期(包括T1a、T1b)63例、T2期128、T3期276例、T4期(包括T4a、T4b)68例。按淋巴结转移数量进行N分期为N0258例、N1108例、N277例、N3a72例、N3b20例。535例患者中行D1术62例、D2术383例、D3胃癌根治切除(第3站淋巴结全部清除)术44例、扩大根治或联合脏器切除术者46例；行近端胃大部切除58例，远端胃大部切除233例，全胃切除244例。术中由专业病理人员进行淋巴结检取，其中存在淋巴结转移者277例、无淋巴结转移者258例。检出淋巴结<15枚者429例，≥15枚者106例。淋巴结检取总数5 107枚，平均9.55枚/例。单例检出淋巴结最多46枚。纳入标准: ①术后病理证实为胃腺癌；②均由副主任医师及以上人员完成手术病例；③术前无放化疗；④具有完整临床及术后随访资料。排除标准：①合并其他部位肿瘤者；②胃转移癌患者；③围手术期死亡患者；④死于心肌梗死、脑出血、脑梗死等疾病者()。

2　结果

63例T1期行D1、D2胃癌根治切除术患者5年生存率分别为92.3%、93.0%，差异无统计学意义(P>0.05)；128例T2期行D1、D2、D3胃癌根治切除术、扩大根治或联合脏器切除患者5年生存率分别为0、53.9%、90.9%、66.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。276例T3期行D1、D2、D3胃癌根治切除术、扩大根治或联合脏器切除患者5年生存率分别为45.9%、49.1%、24.3%、26.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。。68例T4期行D1、D2、D3胃癌根治切除术、扩大根治或联合脏器切除患者5年生存率分别为0、18.8%、42.9%、13.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

手术根治度即胃周围淋巴结清扫范围无疑是胃癌患者最关键的预后因素。但对不同分期胃癌的具体淋巴结清扫范围仍存在争议[6～8]。以日本为主的东方国家曾主张对胃癌行D2或扩大根治术。自2008年日本学者在新英格兰杂志发表的一项随机对照研究，对T2、T3、T4期胃癌患者实施的D2与D2加主动脉旁淋巴结清扫对比研究结果显示，D2加主动脉旁淋巴结清扫较单纯D2并未能提高胃癌患者的生存率[9]；随着该项研究结果的发表，在日本及东亚地区，将D2手术作为进展期胃癌的标准术式形成共识。同时部分欧美国家的学者也接受了这一观点，他们认为胃癌淋巴结清扫程度是影响胃癌患者预后的重要因素，淋巴结清扫是胃癌外科治疗的关键。但大部分欧美国家学者不赞成对进展期胃癌行D2手术，提倡D1手术；他们进行的随机对照研究，得出与日本不同的结论；他们的研究结果显示，D2手术不仅未能提高胃癌患者的生存率，反而增加了手术并发症的发生率和围手术期死亡率。荷兰胃癌研究组在对1 078例胃癌进行随机对照研究比较D1、D2手术对胃癌预后的影响，10年随访结果并未得出D2手术患者的预后明显优于D1手术患者；而2010年他们发表了15年随访结果，D2手术较D1手术有更低的复发率及肿瘤相关死亡率[10]。该结果的发表，使西方国家逐渐接受D2手术，使东西方在胃癌标准淋巴结清扫范围上取得了共识。目前支持D2手术作为进展期胃癌的标准术式的文献日渐增多,国内外也已初步达成共识。但对不同T分期胃癌患者，一成不变的实施D2手术是不合理的，仍存在争议[7，11，12]。我们单因素分析的研究结果显示，D1、D2、D3手术均获得较好的预后，从生存曲线可以看出，5年生存率差异不大。进一步分层分析相同T分期中D1、D2、D3手术的预后差异，结果显示，T1期患者行D1、D2手术患者预后差异无统计学意义，5年生存率均为90%以上；因D1手术具有较小的手术创伤，因此，我们认为对T1期患者行D1手术更合理。本组T2期中行D1、D2、D3和扩大根治或联合脏器切除手术患者预后差异无统计学意义，27例行D1手术的5年生存率为0，该结果可能存在误差，但说明T2期患者应慎重选择D1手术；D3手术共2例，5年生存率较高，但因纳入例数少，存在极值可能，还需要积累更多病例数进一步研究确定；联合脏器切除术的3例，均为清扫第10、11组淋巴结所致意外脾脏损伤行切除术，T2期不推荐联合脏器切除或扩大根治；D2手术组5年生存率53.9%，预后较好。本组中T3期行D1、D2、D3和扩大根治或联合脏器切除术手术患者预后差异有统计学意义，D1手术均为>75岁高龄患者或合并较严重心肺疾病患者；D2手术预后最好，5年生存率49.1%；因此对T2、T3期胃癌患者，D2手术应该作为标准淋巴结清扫方式。本组中T4期行D1、D2、D3和扩大根治或联合脏器切除术手术患者预后差异有统计学意义其中行D2、D3和扩大根治或联合脏器手术预后均较好，D3手术预后最好，5年生存率42.9%；4例行D1手术的患者，均为合并较严重心肺疾病、不能耐受D2或D3手术患者，5年生存率为0。因此对T4期患者尽量避免选择D1手术，选择D2、D3和扩大根治或联合脏器都是可行的，其中D3手术可获得最好预后[13，14]。

综上所述，T1期患者行D1手术更合理；T2、T3期患者，D2手术应该作为标准淋巴结清扫方式；T4期患者尽量避免选择D1手术，选择D2、D3和扩大根治或联合脏器都是可行的，其中D3手术可获得最好预后。临床应根据患者具体情况，对不同T分期胃癌患者应选择不同胃癌根治切除术。制定个体化淋巴结清扫方案，有效提高患者预后。

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