慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张的发病机制、诊断与治疗研究进展

胡旭，靳开宇，范贤明

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)



慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张的发病机制、诊断与治疗研究进展

胡旭，靳开宇，范贤明

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)和支气管扩张是两种不同的疾病，可单独出现，也可同时存在。COPD合并支气管扩张被认为是COPD的一种特殊类型，其发病涉及到COPD和支气管扩张相同的危险因素及病理生理过程，另外细菌定植、感染和肺间质纤维化也在其发病中发挥重要作用。COPD合并支气管扩张患者急性加重次数更频繁、细菌感染更复杂、肺功能受损更重，预后较单纯COPD患者差。高分辨率CT(HRCT)检查可早期发现COPD合并支气管扩张。对于COPD合并支气管扩张，可在针对支气管扩张的基础上增加常规COPD治疗，可能需要更为积极和更长疗程的抗生素治疗。

慢性阻塞性肺疾病；支气管扩张；高分辨率电子计算机断层扫描技术；肺间质纤维化；呼吸道定植菌

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其发病率和病死率正逐年上升[1，2]，严重影响患者生活质量，给家庭及社会造成极大负担[3～5]。1819年，Laennec首次提出了支气管扩张症的概念。随着高分辨率CT(HRCT)的广泛普及，支气管扩张的诊断率大幅提高，许多中重度COPD患者被检出合并支气管扩张[6～8]。过去研究认为COPD与支气管扩张是相互独立、不能共存的两种疾病，且国内外指南对COPD的诊断均要求排除支气管扩张、支气管哮喘等其他肺部疾病。但COPD与支气管扩张在病理生理和临床表现方面有明显的共同点。有文献报道COPD合并支气管扩张的患者气流受限程度和炎症水平呈现一定的特异性，提示COPD合并支气管扩张可能是COPD的一种特殊类型[9]。在2014年全球慢性阻塞性肺疾病指南(GOLD)中，支气管扩张首次被列为COPD新的合并症[10]，提出把COPD合并支气管扩张作为一种独特的表型对待，并指出其预后较差，这与潜在的病原微生物慢性感染或细菌定植及频繁急性加重相关。现就COPD合并支气管扩张的发病机制、临床表现及诊断、治疗及预后等进行综述。

1　COPD合并支气管扩张的发病机制

目前尚无相关研究对COPD合并支气管扩张的发病机制进行系统描述。COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织的慢性炎症反应有关。Tuder等[11]把COPD的发病机制分成起始、发展和巩固三个不同的阶段。机体吸入有毒颗粒和气体(主要是烟草烟雾)后激活NF-κB进入细胞核，启动炎症靶基因转录，诱发全身炎症反应或促使细胞凋亡。支气管扩张是一种阻塞性通气障碍性病变,慢性全身炎症和定植细菌相互作用后，可出现独特的临床表现，如慢性咳嗽、大量浓痰或咳血及严重的气道阻塞等。慢性细菌感染和炎症反应失调形成恶性循环，定植的细菌触发气道上皮炎症反应，导致炎症介质和各种酶的释放，诱发支气管壁和肺组织损伤，最终造成支气管管腔结构破坏。

COPD可引起肺间质纤维化，纤维化过程缓慢而隐蔽。COPD肺组织炎症迁延不愈加之免疫复合物沉积，导致肺组织失去正常结构和功能，其病理发展趋势就是肺间质纤维化，亦是机体对慢性炎症刺激的修复性反应之一，其最终病理结果就是支气管扩张。支气管扩张的气道阻塞、细菌定植或感染、管壁僵硬破坏与COPD的气道重塑、气道炎症、痰液潴留、反复细菌感染等病理生理现象十分相似，重叠的病理机制可能是COPD合并支气管扩张的重要发病因素，亦是支气管扩张和COPD相互影响的病理基础。研究[6]指出，有中重度以上气流受限功能障碍的COPD患者支气管扩张的发病率增高，亦证明了COPD患者复杂、多样的病理改变可能是其临床异质化的基础，也表明支气管扩张是COPD的一个伴随疾病。研究发现COPD合并支气管扩张的患者均有吸烟史，且患者常为老龄男性，而吸烟导致的慢性支气管炎是支气管扩张的基本发病机制。

细菌定植或感染是COPD、支气管扩张共同的危险因素，推测其可能在COPD合并支气管扩张的发病、病情进展中发挥重要作用。研究[12]表明，COPD合并支气管扩张的病原体以细菌最多见，主要有革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和流感嗜血杆菌等。Blasi等[13]对多个国家住院的COPD合并支气管扩张患者检查后发现非典型病原体感染占33.2%。Mygind等[14]抽查了200例COPD合并支气管扩张的患者，采用PCR法检测痰或气管吸引物，结果显示COPD合并支气管扩张患者的病毒感染阳性率达12%，认为COPD合并支气管扩张患者的非典型病原体感染也应受到重视。Kim等[15]研究显示，有3%～20%的COPD合并支气管扩张患者痰培养发现铜绿假单胞菌，且该类患者病情加重、急性加重次数相对较多。已有研究[16,17]表明，铜绿假单胞菌感染可加重CPOD合并支气管扩张患者的病情，且在相同治疗处理下疗效较差，遗憾的是目前尚无证据证实铜绿假单胞菌与COPD合并支气管扩张患者的预后有关。

2　COPD合并支气管扩张的临床表现与诊断

COPD和支气管扩张有明显的相似临床症状，如呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和不完全可逆的气流受限等。研究[18]指出，与单纯COPD相比，COPD合并支气管扩张患者每日咳痰量多、咳嗽发作频繁，肺功能恶化更快，炎症标志物水平高，铜绿假单胞菌的分离率高。COPD 合并支气管扩张主要有两种表现，以COPD作为首先表现多见于高龄患者，患者吸烟时间长、吸烟量大，HRCT检查常见肺气肿及肺大泡周围有支气管扩张，肺功能受损以阻塞性通气障碍多见；以支气管扩张作为首先表现多见于年龄稍小的患者，吸烟少，咳黄脓痰，HRCT检查显示典型支气管扩张影像，肺功能受损呈阻塞性或混合性通气功能障碍。COPD患者反复发作的原因主要是肺或支气管感染，在合并了支气管扩张后又因定植菌的存在而导致COPD反复发作，因此在COPD治疗过程中如果出现肺功能显著下降，应考虑合并支气管扩张的可能性。疑似诊断COPD合并支气管扩张后，应对患者进行HRCT检查，确定支气管扩张范围及程度，根据痰培养及药敏试验结果确定治疗方案。HRCT检查可早期发现COPD合并支气管扩张，及早开始治疗，有助于缩短病程、预防疾病反复发作、改善患者预后。

3　COPD合并支气管扩张的治疗及预后

COPD合并支气管扩张患者病情更严重、急性加重次数更多、肺功能恶化趋势更快，其治疗方案与单纯COPD、支气管扩张有所差异，并且扩张的支气管成为良好的细菌储存器及培养基，因此增加了抗感染治疗的难度，疗效也随之受到影响。2014年GOLD提出，对于COPD合并支气管扩张患者，可在针对支气管扩张的基础上增加常用的COPD治疗，可能需要更为积极和更长疗程的抗生素治疗。同时抗生素的延长使用也会导致诸多弊端，如二重感染、多重耐药等。因此对于COPD合并支气管扩张患者，病原菌分离与追踪观察十分重要，其在指导抗生素的选择及应用方面意义更为重大。吸入性抗生素治疗COPD合并支气管扩张的效果并不确切，有待进一步研究。目前COPD与支气管扩张之间是否存在因果关系尚不清楚，但在临床工作中，研究重点在于支气管扩张对COPD预后的影响。Gallego等[19]的一项系统分析结果显示，支气管扩张程度与抗生素疗程是COPD合并支气管扩张患者预后的独立危险因素。支气管扩张程度越大、抗生素疗程越短，其疗效越差。相对于单纯COPD患者而言，支气管扩张可加速COPD进展，催化病理进程，导致临床结局差异化，患者病死率增高，目前仅有少量研究描述了COPD合并支气管扩张患者的死亡数据。一项多中心前瞻性研究[6]收集了909例COPD患者的资料，其中合并支气管扩张者115例，随访9年期间51例死亡(支气管扩张组43例)，在调整相关的死亡因素后，发现支气管扩张的存在是中度至重度COPD患者死亡的独立危险因素。Mao等[20]研究显示，支气管扩张是COPD患者死亡的独立危险因素。另有一项研究[21]得出了相似的结果，并认为相对于年龄、性别、吸烟史、肺功能、铜绿假单胞菌感染状态等，支气管扩张程度是COPD患者死亡最有意义的影响因素。

综上所述，COPD合并支气管扩张可能是COPD的一种独特类型，此类患者更容易出现病情加重、反复发作且具有更复杂和更致命的呼吸道定植细菌感染。关于COPD表型的研究正在进行中，HRCT检查可能有助于对COPD进行分型及对COPD合并支气管扩张进行诊断。对于合并铜绿假单胞菌感染者，通过抑制铜绿假单胞菌、增强宿主防御，有助于减少急性加重期的发作频率，改善患者预后。

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四川省科学技术厅-泸州市人民政府-泸州医学院联合科研专项资金计划项目(14ZC0048)。

范贤明(E-mail: fxm129@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.036

R563.3；R562.2

A

1002-266X(2016)31-0106-03

2016-03-24)