外伤性表皮葡萄球菌感染性眼内炎的治疗(附33例报告)

胡慧玲，刘身文，梁思颖，方敏

(暨南大学附属深圳眼科医院*，广东深圳518000)



外伤性表皮葡萄球菌感染性眼内炎的治疗(附33例报告)

胡慧玲，刘身文，梁思颖，方敏

(暨南大学附属深圳眼科医院*，广东深圳518000)

目的观察并分析不同感染程度外伤性表皮葡萄球菌感染性眼内炎的治疗效果。方法 外伤性表皮葡萄球菌感染性眼内炎患者33例，轻度8例、重度25例。25例重度眼内炎患者入院2 h内行清创缝合、玻璃体切除术及硅油填充手术；8例轻度眼内炎患者入院2 h内行清创缝合、眼内异物取出术，术中玻璃体腔注射盐酸去甲万古霉素1 mg、头孢他啶2 mg，同时抽取玻璃体液做细菌培养，如1～2 d内症状未见缓解、B超检查显示玻璃体混浊加重则再行玻璃体切除术及硅油填充手术。随访6～60个月观察治疗效果及预后情况。结果 33例眼内炎感染全部得到控制。25例术后视力不同程度提高，8例视力无变化。术前视力<0.05共16例，治疗后8例脱盲。3只行玻璃体切除联合硅油填充的患眼出现术后一过性眼压升高，予局部降眼压药物处理后恢复正常。玻璃体切除术后早期6只眼出现角膜水肿、轻度前房积血、轻度前房积脓，经过对症治疗后明显好转。术后无角膜内皮功能失代偿、眼内出血、视神经萎缩、视网膜血管闭塞、视网膜脱离、增殖性视网膜病变、眼球萎缩等严重并发症发生。结论 对于不同程度外伤性表皮葡萄球菌感染性眼内炎患者应采取不同的治疗方案，轻度患者可采用抗生素玻璃体腔注射，重度患者采用玻璃体切除术，可获得较好疗效。

眼损伤；眼内炎；玻璃体切除术；表皮葡萄球菌

外伤所致感染性眼内炎是眼外伤的最严重并发症，其发病急剧、进展迅速，常导致失明或眼球萎缩。常见的眼部临床表现包括剧烈眼痛、视力下降、眼睑及球结膜充血水肿、角膜水肿混浊、房水闪辉、前房积脓、玻璃体混浊并呈黄色反光、眼底红光反射消失和视网膜菌落样或局灶性灰白色病灶。随着眼科显微手术的发展和广谱抗生素的应用，外伤性眼内炎的治疗效果有了很大改善，但患者预后仍不容乐观。早期明确诊断、确定病原体是治疗的关键所在[1]。表皮葡萄球菌是寄生于人体皮肤及黏膜的正常菌群。以往观点认为它是条件致病菌，只有在外伤、免疫力下降或菌群失调等情况下才致病，然而越来越多的证据表明，表皮葡萄球菌是眼部感染的重要致病菌，其抗药性及多重耐药性非常普遍[2]。表皮葡萄球菌感染性眼内炎是眼外伤的严重并发症，如不及时采取有效治疗措施，会引起视功能严重丧失。2009年1月～2014年6月，我们观察并分析了不同感染程度外伤性表皮葡萄球菌感染性眼内炎的治疗效果，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组患者均为单眼患病，共计33例(33只眼)，男30例、女3例，年龄18～44(34.2±6.6)岁。入院时病程2 h～3 d、平均(20±4.5)h。3例患者合并全身症状，如头痛、发热、乏力等。所有患者均否认其他眼病史、全身疾病史、开放性眼外伤史。29例主诉为眼红、眼痛，视力急剧下降；4例无明显自觉症状，门诊复诊时发现前房积脓。入院时1例视力无光感，14例视力光感～手动，18例视力指数～0.2。33只患眼中，17只眼合并眼内异物(前节异物3例、后节异物14例)，13只眼为金属异物，4只眼异物为石子。所有患者均行视力检查、裂隙灯检查、眼底检查及眼部B超检查。裂隙灯检查显示，所有患眼球结膜充血水肿，角膜基质层水肿，前房闪辉及浮游细胞，3例前房积脓1～3 mm，6例晶体表面有渗出物沉积。B超检查显示，4例玻璃体轻度混浊，19例玻璃体中度混浊，10例玻璃体重度混浊。根据能否看到视乳头或视网膜分为轻度和重度，本组中，轻度8例、重度25例。

1.2治疗方法25例重度眼内炎患者入院2 h内行清创缝合、玻璃体切除术及硅油填充手术；8例轻度眼内炎患者入院2 h内行清创缝合、眼内异物取出术，术中玻璃体腔注射盐酸去甲万古霉素1 mg、头孢他啶2 mg，同时抽取玻璃体液做细菌培养，如1～2 d内症状未见缓解、B超检查显示玻璃体混浊加重则再行玻璃体切除术及硅油填充手术。术后予广谱抗生素及糖皮质激素全身静滴，以第4代喹诺酮类及氨基糖甙类局部点眼，2 h 1次，病情好转后减量为4次/d。依据细菌培养和药敏试验结果，及时调整抗生素种类。

1.3观察方法随访6～60个月。随访期间进行眼部检查，观察眼球外观、视力、眼压、眼前后节情况，观察术后并发症发生情况。将视力分为无光感、光感、手动、指数、≥0.01共5个等级，治疗前后视力同一级为视力不变。视力≥0.05为脱盲。

2　结果

末次随访时，33只患眼感染全部控制，其中重度患者感染全部控制；轻度患者6例经玻璃体腔注药后感染控制，2例注药后玻璃体混浊加重再行玻璃体切除术，感染得到控制。玻璃体及房水术中取材培养均为表皮葡萄球菌生长。视力无光感1例视力无提高；视力光感～手动14例中，11例视力提高、3例视力不变；视力指数～0.2的18例中，14例视力提高、4例视力不变。术前视力<0.05共16例，治疗后8例脱盲。

33只患眼中30只术后眼压正常，3只行玻璃体切除联合硅油填充的患眼出现术后一过性眼压升高，予局部降眼压药物处理后恢复正常。玻璃体切除术后早期6只眼出现角膜水肿、轻度前房积血、轻度前房积脓，经过局部营养角膜治疗、全身及局部抗炎治疗后明显好转，前房恢复清亮，角膜恢复透明。术后无角膜内皮功能失代偿、眼内出血、视神经萎缩、视网膜血管闭塞、视网膜脱离、增殖性视网膜病变、眼球萎缩等严重并发症发生。

3　讨论

感染性眼内炎是一种非常严重且破坏力极强的眼科急症，炎症反应可迅速波及房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃至巩膜等眼内组织，严重者可波及眼球周围。及时发现眼内炎、判断病原体、给予正确处理对于保留患者眼球、挽救患者视力非常重要[3，4]。本组患者入院时病程相对较短，均于入院后2 h内给予积极抗炎对症及手术治疗，这些均为决定手术预后的关键环节。

近年来许多资料表明，表皮葡萄球菌已成为细菌性眼内炎最常见的检出菌，占21.0%～23.4%[5]。表皮葡萄球菌所致眼部感染的特点之一是耐药菌株多，多表现为多重耐药[6,7]。表皮葡萄球菌感染性眼内炎另一个临床特点为玻璃体浸润较轻，因此部分患者自觉症状较轻，视力下降不明显，常常导致就诊时间较晚从而耽误治疗[8]。对于眼球穿通伤及球内异物患者不仅要重视穿通伤的缝合、球内异物的取出，积极给予眼球解剖或功能重建，同时还要对可能发生的感染有足够的重视和预防措施[9,10]。

玻璃体切除术和玻璃体腔注射抗生素是有效的治疗方法，不仅可以术中取材进行病原菌检查及药敏试验，还可清除混浊玻璃体、病原菌及其毒性产物，从而控制炎症[11～13]。盐酸万古霉素是治疗眼内炎的首选药物，但由于血眼屏障的存在，局部及全身用药无法在眼内达到有效浓度[14～16]。所以，我们采用玻璃体腔注射盐酸去甲万古霉素1 mg联合头孢他啶2 mg，增强了抗菌药物的治疗效果。玻璃体切除术是治疗眼内炎的关键手段，该手段不仅能尽快清除眼内病原体及其毒性代谢产物、清除寄生细菌及真菌的玻璃体，还可在术中对眼内炎造成的其他并发症及时观察治疗。玻璃体切除术迅速控制病情，改善预后，有效预防玻璃体机化牵引性视网膜裂孔及视网膜脱离等相关并发症的发生[17]。此外，玻璃体切除术同时破坏了血眼屏障，增强了药物在眼内的通透性，可使静脉用抗生素在眼内迅速达到有效的治疗浓度，有利于进一步控制病情[18]。硅油因其稳定的理化特性及高度的生物相容性，已成为常用的玻璃体填充物。硅油可维持视网膜与视网膜色素上皮层间的黏附，并有抗炎、抗细胞增殖和维持屈光间质清亮的作用，同时，硅油填充可减少术中玻璃体清除不完全导致的视网膜坏死、裂孔形成等手术并发症的发生[19,20]。对于Ⅰ期手术中未将玻璃体切除干净的病例，感染控制后可尽早行硅油取出手术，术中进一步切除残留玻璃体以避免增殖性玻璃体视网膜病变的发生[21]。

本研究中，轻度患者给予玻璃体腔注射抗生素，重度患者行玻璃体切除术，除行玻璃体注药的2只眼再行玻璃体切除术外，其余31只眼初次术后感染均得到有效控制，尤其是行玻璃体切除术的患者感染控制有效率达100%。25例术后视力不同程度提高，术前视力<0.05的16例中8例脱盲，总体疗效较好。3只行玻璃体切除联合硅油填充的患眼出现术后一过性眼压升高，予局部降眼压药物处理后恢复正常，无严重并发症发生。所以，我们认为，对于不同程度外伤性表皮葡萄球菌感染性眼内炎患者应采取不同的治疗方案，轻度患者可采用抗生素玻璃体腔注射，重度患者采用玻璃体切除术，可获得较好疗效。

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胡慧玲(E-mail： 26700757@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.034

R779.1；R771.2

B

1002-266X(2016)31-0100-03

2016-03-14)

*暨深圳市眼科医院，深圳眼科学重点实验室。