大脑半球后象限切开术治疗难治性癫痫5例

岳伟，冯珂珂，冯梅，张雪青，纪勇，尹绍雅

(天津市环湖医院，天津 300060)



大脑半球后象限切开术治疗难治性癫痫5例

岳伟，冯珂珂，冯梅，张雪青，纪勇，尹绍雅

(天津市环湖医院，天津 300060)

癫痫是一组由不同病因引起的脑部神经元高度同步化，以发作性、短暂性、重复性及刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。部分患者对抗癫痫药物治疗反应差，癫痫发作难以控制，称为难治性癫痫。大脑半球后象限切开术通过孤立致痫灶区域，切断癫痫放电的传导通路，从而达到与直接切除致痫灶相同的治疗目的。2012年1月～2014年2月，我们采用大脑半球后象限切开术治疗难治性癫痫5例，取得良好疗效。

临床资料：选取天津市环湖医院收治的致痫灶位于大脑半球后象限的药物难治性癫痫患者5例，男3例，女2例；年龄11～44岁，初发病年龄6～39岁。均为规范服用2～4种抗癫痫药物治疗不能控制发作者。病因为脑发育异常4例，脑外伤后1例。发作类型为局灶性发作1例，继发性全面强直阵挛性发作1例，局灶性发作和继发性全面强直阵挛发作3例。曾有癫痫持续状态3例，无癫痫持续状态2例。发作频率≥1次/周者2例，≥1次/月且<1次/周者3例。发作时间以清醒状态中为主2例，以睡眠状态中为主1例，发作时间无明显规律者2例。所有患者均有视野缺损，偏盲者3例，象限盲2例。Gersman综合征1例，轻偏瘫1例(肌力4级)，共济失调1例，有认知及精神行为障碍2例。术前蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评分(23.5±3.7)分，成年癫痫生活质量量表(QOLIE-31)评分(56.4±10.3)分。

手术方法：采用大脑半球后象限切开术。手术采用全麻，患者取仰卧位，行病灶同侧头皮“马蹄”样切口，根据术中解剖和皮层电极确定中央沟。在距离侧裂5 mm处电凝颞上回软膜，从颞上回最前端向后延伸。软膜下切除颞叶岛盖，继续切除皮质和白质直到可以透过软膜见到其下方的脑岛。尽可能保留颞上回软膜上的动静脉，沿着整个岛叶环状沟下沟长度切开白质，向前后扩展打开侧脑室颞角，于软膜下将杏仁核和向脉络裂伸展的海马前部一并切除。皮层切开在中央后回后斜向后上方走行，向深部切开沿途的白质，直至见到大脑镰，沿着大脑镰切开白质并向上延伸直达上矢状窦、向下直达胼胝体平面并进入侧脑室，于脑室内将切口在旁矢状面向后转，将进入胼胝体后部的所有纤维完全离断，完全离断顶-枕联合纤维。从压部离断处向前切断侧脑室内侧壁的组织直达穹窿，然后在此处切断穹窿以离断后部海马，至此后象限完全离断。手术过程均在显微镜下完成，未放置脑室内或皮瓣下引流。

结果：术后随访1～3年，术后癫痫控制率Engel Ⅰ级3例，Engel Ⅱ级2例。术后3例癫痫样放电消失，2例仍有尖波放电。术后3例偏盲均无变化，1例象限盲患者转化为同侧偏盲，1例象限盲较前无改变。2例认知及精神行为障碍者术后均有所改善。术后MOCA评分(26.1±4.4)分，QOLIE-31评分(67.7±9.5)分。

讨论：难治性癫痫中，有一部分为大脑半球后部癫痫，包括致痫灶位于单侧和双侧颞叶、顶叶或枕叶的癫痫，临床发作类型多样，可为部分或全面发作，可为部分继发全身强制阵挛发作，部分患者可伴发视觉发作或先兆。一侧大脑半球起源的药物难治性癫痫，病理基础常为皮层异位或发育不良、AVM、Sturge-Weber综合征、结节硬化、脑卒中或脑穿通畸形等[1,2]。目前，难治性癫痫的外科治疗手段为致痫灶切除，部分需要病灶侧大脑半球切除。解剖性大脑半球切除术后尽管疗效肯定，但是术后远期并发症较多，临床效果有时不够理想。多脑叶切除术治疗后部次半球癫痫可保留运动功能[3]，但适应证要求严格，限制了临床应用。大脑半球切开术能有效控制发作、改善生活质量，但目前我国多数癫痫中心以大脑半球切除术治疗一侧半球弥漫性放电所致难治性癫痫，尚未见开展大脑半球后象限切开术的大规模正式文献报道。

大脑半球后象限切开术通过孤立致痫灶区域，切断癫痫放电的传导通路，从而达到与切除致痫灶相同的治疗目的，在保持良好的术后癫痫控制率的同时，大大降低了术后远期并发症的发生率[4]。本研究患者均定位致痫灶于一侧大脑半球后部，避免了在颅内埋藏电极。我们体会，手术范围应包括整个致痫区域，同时保留仍具有功能的中央区[5]。可以通过电生理方法帮助确定功能皮层，在保证切开范围安全性的同时，又提供了控制癫痫完全发作的机会[6]。其次，熟悉术中解剖标志、保证完全离断非常重要，大脑镰、小脑幕是重要的颅底解剖标志，切开时见到该结构是离断完全的重要标志，同样重要的是杏仁核的完全切除和穹窿的完全离断。第三需要重视的问题是视野检查，患者术后对侧视野受到影响，所以应根据术前评估情况综合考虑。本研究5例患者术后癫痫控制率较好，患者认知、生活质量有明显改善，随访未发现明显致残性神经功能缺损，提示对于起源单侧颞顶枕区的药物难治性癫痫，在重要功能区无明显累及的情况下，大脑半球后象限切开术可能是较好的治疗方式之一。

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[4] Lee YJ,Kim EH,Yum MS,et al.Long-term outcomes of hemispheric disconnection in pediatric patients with intractable epilepsy[J].J Clin Neurol,2014,10(2):101-107.

[5] Baca CB,Vickrey BG,Vassar S,et al.Time to pediatric epilepsy surgery is related to disease severity and nonclinical factors[J].Neurology,2013,80(13):1231-1239.

[6] Nowell M,Miserocchi A,McEvoy AW,et al.Advances in epilepsy surgery[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(11):1273-1279.

天津市卫生计生委科技基金资助项目(2013KZ047)；天津市卫生计生委科技基金攻关项目(2014KG116)。

尹绍雅(E-mail: yinsy@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.040

2016-02-24)