胚胎反复种植失败不孕症患者血清AT-Ⅲ活性、D二聚体水平及血小板聚集率变化

谭小方，施蔚虹，邵骏，陈丽，褚蓓，丁家怡，余震波，李国华

(1南通市妇幼保健院；江苏南通226006；2上海第一妇婴保健院)



胚胎反复种植失败不孕症患者血清AT-Ⅲ活性、D二聚体水平及血小板聚集率变化

谭小方1，施蔚虹1，邵骏1，陈丽1，褚蓓1，丁家怡1，余震波2，李国华2

(1南通市妇幼保健院；江苏南通226006；2上海第一妇婴保健院)

目的观察胚胎反复种植失败(RIF)不孕症患者的血栓前状态标志物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D二聚体水平及血小板聚集率变化。方法行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后胚胎RIF的不孕症患者32例，纳入RIF组；随机选取经IVF-ET后成功妊娠的32例患者为对照组。分别于取卵前和胚胎移植前抽取患者外周静脉血，收集血清，采用ELISA法检测AT-Ⅲ，采用免疫比浊法检测D二聚体，采用血小板聚集分析仪分析并测算血小板聚集率。结果RIF组取卵前AT-Ⅲ活性为81.1%±11.4%、D二聚体水平为(0.56±0.08)mg/L、血小板聚集率为76.7%±7.0%，胚胎移植前分别为79.9%±9.2%、(0.63±0.13)mg/L、78.8%±5.1%；对照组取卵前AT-Ⅲ活性为99.7%±8.2%、D二聚体水平为(0.21±0.06)mg/L、血小板聚集率为58.4%±6.6%，胚胎移植前分别为97.6%±7.4%、(0.29±0.07)mg/L、60.8%±6.2%；RIF组取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于对照组，D二聚体水平及血小板聚集率高于对照组(P均<0.01)。结论胚胎RIF的不孕患者IVF-ET治疗期间血清AT-Ⅲ活性下降，血清D二聚体水平及血小板聚集率升高，患者的血栓前状态可能与胚胎RIF的发生有关。

血栓形成；抗凝血酶Ⅲ；D二聚体；血小板聚集；胚胎移植

胚胎反复种植失败(RIF)是指连续3个体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗周期有1～2个高质量胚胎的移植而无法获得妊娠，是IVF-ET治疗中的难题，发生率约10%。研究[1]表明，母体高凝状态与不明原因的反复性流产有关，经抗凝治疗后可显著改善妊娠结局。血栓前状态是指多种因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍。有学者[2]发现血栓前状态与复发性流产、重度子痫前期、胎儿宫内发育迟缓及胎盘早剥等有关。为探讨胚胎RIF与母体血栓前状态的关系，本研究选择了IVF-ET治疗后发生胚胎RIF的不孕症患者，观察患者血栓前标志物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D二聚体水平及血小板聚集率变化，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年3月～2015年3月在南通市妇幼保健院生殖中心行IVF-ET的不孕症患者64例。夫妇染色体检查均正常。B超检查及宫腔镜检查未见异常。均采用常规IVF-ET垂体降调节长方案，回收卵母细胞，后行IVF或ICSI受精。采用Gardner评分法对胚胎进行评分和分级[3]。取卵72 h(D3)后行胚胎移植，移植后进行黄体支持。胚胎移植后14 d，查尿HCG或血HCG，阳性者为生化妊娠；胚胎移植后28 d行阴道B超检查，宫内见孕囊且见心管搏动者为临床妊娠。32例发生胚胎RIF，纳入RIF组；另随机选取成功妊娠的32例患者为对照组。两组年龄、不孕年限、Gn用量、Gn天数、平均获卵数、受精率、卵裂率及黄体酮用量差异无统计学意义。见表1。

1.2AT-Ⅲ活性、D二聚体及血小板聚集率检测分别于取卵前和胚胎移植前抽取患者外周静脉血，收集血清。采用ELISA法检测AT-Ⅲ，采用免疫比浊法检测D二聚体，采用血小板聚集分析仪ChronoLog560Ca分析并测算血小板聚集率。

2　结果

RIF组取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于对照组，D二聚体水平及血小板聚集率高于对照组(P均<0.01)。见表2。

3　讨论

研究[4]表明，胚胎RIF的主要影响因素包括肥胖、吸烟、子宫畸形、甲状腺功能紊乱、遗传性和获得性血栓以及移植技术。RIF与复发性流产可能有相似的发病机制，尤其母体因素方面。国内学者[5]通过一项系统分析发现，血栓前状态可引起子宫胎盘微循环障碍，导致胚胎种植失败，并认为血栓前状态也是导致RIF的危险因素之一。

表1　两组一般情况比较

表2　两组血清AT-Ⅲ活性、D二聚体水平及血小板聚集率比较±s)

注：与取卵前RIF组相比，*P<0.01；与胚胎移植前RIF组相比，#P<0.01。

在IVF-ET促排卵过程中，患者雌激素水平逐渐升高，过高的雌激素导致孕酮分泌增多，导致子宫内膜提前向分泌期转化进而妨碍胚胎种植。母体血栓前状态及异常的免疫反应也会导致子宫内膜容受性降低。Fatemi等[6]建议对胚胎RIF患者应常规进行遗传性和获得性血栓前状态的筛查，必要时予以低分子肝素干预。Lattova等[7]研究表明，部分胚胎RIF患者有遗传性血栓病史，应用低分子肝素治疗能够改善妊娠结局。有学者[8]发现血栓形成与IVF失败有关，对于已确诊血栓形成且IVF失败的患者，应评估抗凝治疗。《2012年易栓症诊断中国专家共识》建议，有明确静脉血栓栓塞症家族史、复发性流产史等高危孕妇应进行易栓症筛查[9]。

目前认为存在血栓前状态的孕妇更易发生流产，且发生复发性流产的概率高于正常人[10]。在胚胎RIF患者中，可能自身存在遗传性血栓或获得性血栓的危险因素，且在大剂量促性腺激素促排卵过程中，因多卵泡发育导致高雌激素状态，胚胎移植后又予大剂量孕激素行黄体支持，进而加重其病理性高凝状态，继而影响子宫内膜容受性，导致胚胎种植障碍。血栓前状态的评价指标主要包括AT-Ⅲ、D二聚体、血小板聚集率等。AT-Ⅲ是血浆中最重要的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。D二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物，也可作为血栓前状态的筛查指标。血小板聚集率增高可导致患者凝血功能亢进、纤溶减弱。研究[11]证实血小板聚集率增高是脑梗死等血管阻塞性疾病的主要原因。血小板聚集率增高可造成子宫螺旋动脉及绒毛血管中形成血栓，并损伤血管内皮，进一步导致微血栓形成，影响胎盘血供，最终导致流产[12]。

本研究联合检测胚胎RIF患者的AT-Ⅲ、D二聚体、血小板聚集率等凝血相关指标，结果显示，RIF组取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于对照组，D二聚体水平及血小板聚集率高于对照组，提示发生胚胎RIF的患者处于血栓前状态，且在胚胎移植期血栓前状态相关指标持续增高，影响胚胎种植。因此我们建议，对胚胎RIF的患者，再次取卵和移植前都应进行血栓前状态标志物检测，以期尽早进行干预，进一步改善妊娠结局。

[1] Stef PK,Mariette G,Joris AM，et al.Aspirin plus Heparin or Aspirin Alone in Women with Recurrent Miscarriage[J].N Engl J Med,2010,362(17):1586-1596.

[2] Bradley LA,Palomaki GE,Bienstock J,et al.Can Factor V Leiden and prothrombin G20210A testing in women with recurrent pregnancy outcomes? Results from a targeted evidence-based review[J].Genet Med,2012,14(1):39-50.

[3] Zhu J,Lian Y,Li M,et al.Does IVF cleavage stage embryo quality affect pregnancy complications and neonatal outcomes in singleton gestations after double embryo transfers[J].Assist Reprod Genet,2014,31(12):1635-1641.

[4] Penzias AS，Recurrent IVF failure: other factors[J].Fertil Steril,2012,97(5)：1033-1038.

[5] 倪亚莉,邓伟,张霖.抗磷脂抗体与体外受精胚胎移结局的Meta分析[J].生殖医学杂志,2014,23(8):619-623.

[6] Fatemi HM,Popovic TB.Implantation in assisted reproduction: a look at endometrial receptivity[J].Reprod Biomed Online,2013,27(5):530-538.

[7] Lattova V,Dostal J,Peskova M,et al.Recurrent implantation failure and thrombophilia[J].Ceska Gynekol,2015,80(1):5-10.

[8] Petukhova NL,Tsaturova KA,Tsaturova KA,et al.Study of the frequency of occurrence of genetic and acquired thrombophilia in infertile women prior IVF[J].Gynecol Endocrinol,2014,30(1):32-34.

[9] 朱铁楠,赵永强.2012版易栓症诊断中国专家共识解读[J].临床血液学杂志,2013,26(3):156-157.

[10] Bennett SA,Bagot CN,Arya R.Pregnancy loss and thrombophilia: the elusive link[J].Br J Haematol,2012,157(5):529-542.

[11] 刘东涛,贾伟华,周立春.阿司匹林与氯吡格雷抗血小板聚集作用效果观察[J].山东医药,2014,54(46):74-75.

[12] 田玉华.小剂量阿司匹林治疗血小板聚集功能异常复发性流产的临床效果分析[J].中国医药科学,2014,4(15):56-58.

南通市科技计划项目(HS2014012)；南通市卫生局青年基金项目(WQ2015068)。

施蔚虹(E-mail: swh0788@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.025

R715.2

B

1002-266X(2016)19-0070-02

2015-10-21)