1例重度放射性肠炎的外科治疗及护理

2016-04-06邵春兰

实用临床医药杂志 2016年10期

关键词：肠液回输造口

邵春兰

(江苏省泰兴市人民医院胃肠外科, 江苏泰兴, 225400)

护理个案

1例重度放射性肠炎的外科治疗及护理

邵春兰

(江苏省泰兴市人民医院胃肠外科, 江苏泰兴, 225400)

放射性肠炎; 治疗; 护理

放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗后引起的小肠和结、直肠的放射损伤[1], 根据肠道遭受辐射剂量大小、时间长短、发病缓急可分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。急性放射性肠炎在患者放疗后数周或数月发生，症状短暂，具有自限性，一般都能治愈。如病程持续3个月以上，可转变成慢性放射性肠炎[2], 其为恶性肿瘤放疗后最严重的致死性并发症之一，病程长，病情重，治疗困难，主要采取对症治疗和支持治疗，但伴肠梗阻、肠瘘、穿孔、肠出血等后期病变时，内科治疗无效，应及时行手术治疗[3]。本科2014年10月收治1例慢性放射性肠炎患者，经外科治疗及护理干预后效果良好，现报告如下。

1　临床资料

1.1病例资料

患者女，45岁，因“腹胀腹痛伴腹泻2月余”收住本科。患者18个月前出现阴道不规则流血，检查出患有宫颈癌，遂入住本院行“腹腔镜广泛子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后予放疗、化疗处理，既往20年前因“肠坏死”手术，术中考虑广泛肠坏死，遂关腹，术后患者恢复。2个月前患者无明显诱因出现腹胀、腹痛，呈钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物，腹泻稀水样便, 7～8次/d, 无血便、无肛门停止排气排便，给予对症治疗，效果差，渐感症状加重，腹胀腹痛明显，为进一步治疗而收住本科。患者入院体温36.8 ℃, 脉搏70次/min，呼吸16次/min，血压92/60 mmHg，查体示体型消瘦，结膜苍白，腹部平坦，可见陈旧性疤痕，脐周和上腹部有压痛，无反跳痛，未触及肿块，腹水症(+)，肠鸣音活跃，未及气过水声，肛门指捡阴性。辅助检查: B超提示腹腔肠管扩张，腹水, PET-CT排除肿瘤复发转移，血红蛋白80 g/L、白蛋白29 g/L、球蛋白34 g/L，余正常。

1.2治疗与转归

患者入院后即予禁食、胃肠减压、静脉营养支持、生长抑素抑制消化液分泌等处理，1周后患者腹胀腹痛缓解，继而在静脉营养的同时增加肠内营养，予百普力500 mL/d胃管内缓慢滴入，以促进肠黏膜上皮细胞修复，治疗过程中患者仍反复腹胀，腹泻每日达6～7次，并呈进行性加重，考虑患者发生肠腔狭窄、肠梗阻，行泛影葡胺灌肠造影提示结直肠明显狭窄，口服碘海醇2 h腹部CT提示肠梗阻，肠腔明显气液平，继续考虑为慢性放射性肠炎致节段性肠管狭窄。请南京军区总院专家会诊后建议手术探查，采取硬麻下行破腹探查术，术中见腹腔内渗液约100 mL, 末端回肠约80 cm严重粘连于盆腔，管壁色泽苍白，明显狭窄，近端小肠明显扩张，术中诊断为放射性肠炎伴肠梗阻，即行“肠粘连松解+末端回场切除+回肠造口术”，同时留置回盲部造瘘管1根，用于术后肠液回输，术后积极抗感染，予肠内、外营养支持，肠液回输，预防和控制各种并发症，患者术后5个月又成功进行二期手术即回肠造口闭瘘术，术后肠蠕动恢复后继续以百普力肠内营养3个月，待肠黏膜上皮细胞修复后，适量增加低脂饮食，逐步恢复正常饮食。患者术后随访半年，目前精神状态良好，营养状况改善，体质量较前上升，各项检查指标正常，未发生腹痛、肠梗阻，偶有稀便、腹泻。

2　护　理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：因慢性放射性肠炎反复发作，迁延不愈，患者焦虑抑郁情绪常加重，甚至丧失信心，此时应及时给予情感支持，耐心讲解疾病原因和治疗方法，使其保持乐观开朗的精神状态，配合各项治疗与护理计划的实施[4]。

2.1.2营养支持：由于患者腹痛、腹胀、腹泻达2个月以上，入院前3个月体质量下降达15%，为纠正低蛋白血症及贫血，增强对手术的耐受性，围术期的营养支持是至关重要的。术前主要给予静脉营养支持，予锁骨下静脉留置，补充卡文、电解质、白蛋白等。长期中心静脉营养，易发生导管脓毒症、中心静脉血栓形成、肝功能异常、胆汁淤积等，所以静脉营养期间要做好中心静脉置管的观察和护理，同时监测患者各项生化指标如肝功能、电解质、胆红素等。

2.1.3术前准备：除常规术前准备外，重要的是还要做好营养支持和心肺功能准备。该患者采用上下楼梯的方式进行身体锻炼，每日早、晚各1次，每次30 min。

2.2术后护理

2.2.1一般护理：实施胃肠外科常规护理，如病情观察、引流管护理、体位和活动的管理、疼痛护理、并发症的观察护理，同时应加强对患者术后的心理护理，耐心解释，开导患者，鼓励患者说出内心感受，将心理护理贯穿于治疗护理的全过程[5]。

2.2.2肠内营养护理：该患者术前营养状况较差，肠管受放射损伤较重，进而采取回肠造瘘、二期肠吻合术，因此术后饮食调理和营养支持不可忽视。一期手术造瘘口排气排便后，开始配合使用肠内营养，先予生理盐水鼻胃管内滴注，无不适，即增加百普力500 mL/d, 肠内营养早期，患者由于短肠，肠道吸收不良，回肠造口排出大量消化液，达3 000～4 000 mL/d, 继而出现精神差、尿少、黄疸，总胆红素70.5μmol/L, 直接胆红素46.4 μmol/L，间接胆红素24.1 μmol/L, 血钠130 mmol/L, 血钾3.4 mmol/L, 考虑患者术前长期静脉营养，术后大量消化液丢失，并发淤积性黄疸，重度营养不良，增加了护理工作的难度，继续遵医嘱输血，输注白蛋白，补充电解质、消化酶，并应用保肝利胆药物，同时肠内营养百普力增加至1000 mL/d, 并按要求肠液回输，4周后患者水电解质失衡纠正，肝功能、黄疸指数逐渐恢复，营养状况有所改善，于是停止静脉营养，完全行百普力肠内营养，适当增加流质饮食的摄入，直至行二期手术。期间做好肠内营养输注的护理：① 保持鼻胃管在位通畅，妥善二次固定，防止滑脱、扭曲。② 输注前后用20 mL生理盐水冲管，输注过程中每隔3～4 h冲管1次，防止堵塞[6]。③ 遵医嘱胃管注入消化酶、乳酸菌、保肝利胆等药物时，应将药物研碎，充分溶解后注入，防止堵管。

2.2.3造瘘口护理：术后当日开放造瘘口，观察造口颜色，及时发现造口有无缺血坏死或出血现象。造口周围皮肤护理：该患者回肠造口术后早期排出胆汁样液体，质稀，量多，富含消化酶，呈弱碱性，对皮肤腐蚀性强[7]，因此对造口护理提出了更高的要求[8]。患者早期使用康乐保一件式造口袋，但由于患者较瘦，造口周围皮肤不平坦，造成粪液渗漏，造口周围皮肤红肿、破溃，于是改用两件式凸面造口袋，配合使用3M皮肤保护膜、康乐保护肤粉，采用“三明治”模式，即造口周围皮肤清洁后，先喷1层3M皮肤保护膜，然后涂1层护肤粉，再喷皮肤保护膜，使破溃皮肤得到充分保护，同时在造口周围使用防漏膏，阻断消化液渗漏[9], 收效显著, 1 d后患者自觉造口周围疼痛减轻，1周后破溃皮肤基本愈合。此外，实施健康指导，提高患者及家属的自我护理能力[10]。

2.2.4肠液回输的护理：一期手术回肠造瘘术后，因大量消化液自造口排出，为防止发生水电解质失衡和营养不良，本科采用的方法是将排出的肠液收集，回输到远端肠道，有利于患者内环境的维持，进而恢复肠道消化吸收功能。方法: ① 造口袋内肠液用过滤网过滤至收集瓶内，用输液器连接回肠造瘘管，滴入远端肠管，速度40～60滴/min。② 每2～4 h收集肠液1次，过滤后立即回输，保证新鲜无菌，温度适宜。③ 所用收集瓶、过滤网、输注管，每日更换消毒[11]。④ 每2～3 d行肠液细菌培养，有细菌污染不可输入[12]。⑤ 为减少工作量，指导并协助患者和家属操作。⑥ 肠液回输后，患者自肛门排出稀便量及次数较多，应做好肛周护理，便后坐浴。