综合肺功能监测和训练在降低颈脊髓损伤患者肺部感染发生率中的应用

2016-04-06彭玉慧张子凤

实用临床医药杂志 2016年10期

关键词：肺活量脊髓肺部

彭玉慧, 张子凤

(南京医科大学第一附属医院脊柱外科, 江苏南京, 210029)

综合肺功能监测和训练在降低颈脊髓损伤患者肺部感染发生率中的应用

彭玉慧, 张子凤

(南京医科大学第一附属医院脊柱外科, 江苏南京, 210029)

肺功能训练; 颈髓损伤; 呼吸道管理; 肺部感染

颈脊髓损伤患者受伤后由于自主神经系统紊乱，副交感神经功能活跃，致气管、支气管内壁分泌物增多，肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，使呼吸的通气功能减弱，同时，颈脊髓损伤节段越高患者呼吸肌力量越不足，呼吸费力，使呼吸道的阻力相应增加，Jackson等[1]报告，颈脊髓损伤患者早期死亡常见原因为肺部感染和呼吸功能衰竭。因此，实施有效的呼吸道管理，减少颈脊髓损伤患者并发肺部感染的机会，对改善患者预后和降低病死率至关重要[2-4]。本院脊柱外科自2013年对颈脊髓损伤患者在常规护理模式的基础上实施综合肺功能监测和训练，取得了较好成效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

选择2013年1月—2015年9月在本院骨科住院的所有颈脊髓损伤患者。纳入标准：择期手术者，年龄<85岁，意识清楚，无智力障碍，无精神疾病，能进行交流；术前无严重心、肺、肾功能障碍；患者知情同意，自愿参加。排除标准：肺部挫伤；依从性差，不配合治疗和护理者。对所有颈脊髓损伤患者在原有的加强环境管理、定时翻身叩背、加强手卫生和雾化吸入的护理基础上，采用综合肺功能监测和训练。

1.2方法

1.2.1护理评估: ① 入院时监测患者生命体征，评估患者四肢感觉、活动肌力、自理能力等情况，以便针对性指导患者进行呼吸训练。② 输入被测患者的年龄、性别、身高，计算肺活量预计值。③ 用峰速仪和深呼吸训练仪简易测量患者的肺活量实测值，同预计值比较。④ 计算，肺功能恢复指数=实测值/预计值×100%。

1.2.2早期综合干预肺康复锻炼: ① 每班听诊肺部有无干湿啰音，结合测量的体温、血常规、胸片和血气分析结果，早期发现潜在的肺部感染病情变化，为医生选择治疗方案提供依据。② 每天鼓励并协助患者翻身叩背、有效咳嗽4次，每次有节律数到10个。③ 加强手卫生和口腔护理，3次/d。④ 体位护理，病情允许可戴颈托或头颈胸自助具变换体位，侧卧位，床头抬高30°，术后早期戴头颈胸自助具，按照体位改变流程改变体位。⑤ 加强肠道管理，腹部主动或被动顺时针按摩5～10 min，2次/d，减少肠胀气，有利呼吸。⑥ 加强主动和或被动扩胸抱球运动，有利气体交换。

1.2.3使用综合干预肺功能的辅助器械: ① 矽胶拍背器。运用震荡和叩击相结合原理[5], 对患者进行力量均匀、频率稳定的舒适叩背，避免手工叩背时力量的随意性。时间安排在10∶00、16∶00、20∶00进行，每次10个并鼓励患者主动有效咳嗽，结束后使用吹气球或深呼吸训练仪进行肺康复锻炼。② 吹峰速仪和气球。这是有效增加患者深呼吸的一种主动方法，每次测试前，将峰速仪红色指针拨到刻度最低处，嘱患者尽量吸足气，然后咬住接口处，注意嘴唇四周不漏气，然后用力将气一下子吐尽；将红色指针所指刻度数值记录下来，这就是最大呼气流量值，连续测量3次，取3次测试中的最大呼气流量值，连同日期、时间一起记录，然后将每天所测得最大呼气流量值用曲线连接起来，每日记录3次，时间为9∶00、16∶00、20∶00。每次测量完，再安排患者进行吹气球练习，达到增加肺活量的目的。练习时将气球吹得尽可能大，然后放松5～10 s，重复进行，每次10～15 min, 3次/d[6]。测量患者吹大的气球直径与风速仪测得呼气最大流量值相对应值，初步评估患者肺功能情况，为采取治疗和护理措施提供依据。肺活量<5 mL者，肺部感染率达90%～100%，预后比较差，故加强心理护理尤为重要，应鼓励患者尽力吹气球，并使患者有一直观感觉，即还能将气球吹起来并激励每天吹大1 cm，就有希望活下来。③深呼吸训练仪。该训练仪可以监测肺活量，并促进有效深呼吸，使肺部充分扩张，排出痰液，增加肺部气体交换，减轻心脏负担[7]。使用方法：患者平卧或侧卧，护士协助指导肌力达3级以上的患者，一手固定吸管，一手将呼吸练习器直立握好(肌力3级以下患者，由护理员或家属固定和握好)。调整呼吸练习器指标的刻度，先由嘴慢慢吐气后，双唇紧闭含住呼吸训练器之口含片，以平稳之速度由嘴缓慢吸气，使呼吸练习器內的浮盘被吸上來。当浮盘到达指标刻度时，可先暂停呼吸让浮盘停留约1 s后，再由嘴缓慢吐气。每次吸气以达到指标刻度为准，可逐日依体力所能承受的程度渐渐调高刻度，增加吸气量。练习时若有头晕、心动过速、胸闷、口唇发麻现象，可能是换气过度，宜暂停休息至情况恢复再练习。使用呼吸训练器4次/d，15 min/次，间隔最少10 min。

1.3效果评价

采用自身对照分析方法，患者接受一系列综合干预分别在3 d、1周和出院前不同时间点进行呼吸功能简易测量，了解患者肺功能改善情况和有无肺部感染征象。肺部感染征象: ① 咳嗽、咳痰、呼吸深快; ② 存在肺部啰音; ③ 发热，体温超过37.5 ℃; ④ X线显示胸部有炎性浸润改变; ⑤ 痰液细菌培养呈阳性。出现上述3项以上，可诊断为肺部感染。

2　结　果

根据正常男女性的最大肺活量标准和患者病情，制定训练计划并督促执行后，患者在入院1周后基本都能吸气达到2 000～2 500 mL; 采用银离子溶液进行口腔护理，使患者舒适度增加。2013年1月—2015年9月本科共收治90例颈脊髓损伤患者，依据肺部感染诊断标准判断，有12例患者发生肺部感染，发生率仅为13.3%。

3　讨　论

颈脊髓损伤除了在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等相应改变外，患者还存在不同程度肺功能受损[8-9]。Carter RE[10]报道，脊髓损伤平面越高，肺部感染的发生率越高，支配膈肌运动的脊髓受损(C5以上平面)，则肺部感染的发生率可达90%以上。柴翠萍等[11]报道，颈脊髓损伤患者的肺部感染发生率(11/32, 34.3%)明显高于胸脊髓损伤患者(4/59, 6.8%)和腰脊髓损伤及圆锥马尾损伤患者(0/29)，久卧者又容易产生坠积性肺炎，一般在1周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更会提前发生，伤者可因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管而窒息死亡。

以往对颈脊髓损伤患者常规采用缩唇呼吸、翻身拍背、鼓励深呼吸、有效咳嗽训练等方法，但肺部感染发生率仍居高不下，有文献[12]指出，只采用常规护理措施, 86.67%的患者会出现肺部感染，说明仅依靠常规护理措施是远远不够的。临床医护人员可通过呼吸系统的物理检查、胸部X线片及血液气体分析等，观察患者平卧时的呼吸状态以及唇甲、趾指端的色泽等，而以此为基础施行的肺容量测定、肺通气功能测定及实验室分析，可更全面地反映肺功能概况，进而方便医护人员采取相应措施来控制肺部感染和恢复患者肺功能。

[1]Jackson A P, Haak M H, Khan N, et al. Cervical spine injuries in the elderly：acute postoperative mortality[J]. Spine, 2005, 30(13): 1524-1527.

[2]贺立新, 熊艳, 梁丽明, 等. 颈髓损伤呼吸道管理研究进展[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(20): 1895-1897.

[3]宋碧英, 李巍. 呼吸功能训练在颈髓损伤患者中的应用现状中[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 20(24): 3145-3147.

[4]汤舜銮, 叶少芝, 李惠卿. 颈椎骨折脱位伴脊髓损伤围手术期呼吸道管理[J]. 国际护理学杂志, 2015, 34(12): 1665-1667.

[5]刘学民, 王金杏, 王省, 等. 振动排痰机预防颈脊髓损伤患者呼吸系统并发症的效用[J]. 实用医药杂志, 2011, 28(3): 224-225.

[6]张秀华, 吴越. 脊柱外科围手术期护理技术[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 63-64.

[7]付金英, 田亮, 王元姣. 肺功能训练器联合抗阻腹式呼吸训练对颈髓损伤患者呼吸功能的影响[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 20(11): 1299-1302.

[8]冼庆林, 欧阳亚涛. 颈胸段脊髓损伤康复期患者肺功能评价[J]. 中国康复医学杂志, 2007, 22(8): 718-720.

[9]朱蕾, 刘又宁, 于润江. 临床肺功能[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 21-25.

[10]Carter R E. Unilateral diaphragrnatic paralysis in spinal cord injury patients[J]. Paraplegin, 1980, 18: 267-274.

[11]柴翠萍, 谢秀霞. 急性脊柱脊髓损伤患者肺部感染的相关因素分析及预防[J]. 护士进修杂志, 2008, 23(6): 541-542.

[12]付红英, 李登凤. 呼吸训练器降低颈脊髓损伤患者肺部感染的效果观察[J]. 护理实践与研究, 2014, 11(8): 59-60.