电视胸腹腔镜食道癌切除术的护理配合

佘迎萍, 栾翠芳

(江苏省泰兴市人民医院 手术室, 江苏 泰兴, 225400)



电视胸腹腔镜食道癌切除术的护理配合

佘迎萍, 栾翠芳

(江苏省泰兴市人民医院 手术室, 江苏 泰兴, 225400)

目的探讨胸腹腔镜食道癌切除术的护理配合方法及其效果。方法回顾165例完全胸腹腔镜下食道癌切除术的护理配合资料，强调术前访视、器械物品准备及术中熟练的护理配合。结果165例胸腹腔镜食道癌切除术手术顺利，手术配合到位。结论胸腹腔镜食道癌根治术是一种安全、有效、可靠的治疗方法，加强术前访视、正确摆放手术体位、围术期高质量的护理配合是提高手术成功率的关键。

胸腔镜; 腹腔镜; 食管癌切除术; 护理配合

中国是食管癌高发地区之一，男性发病率高于女性，以鳞癌为主，而欧美地区则为腺癌高于鳞癌[1-2]。电视胸腹腔镜食道癌切除(TLE)是借助高清晰度电视显像系统，经胸、腹壁微小切口完成胸腹腔内各项操作的微创手术方法，近年来发展迅速[3]。本院自2009年开展电视胸腔镜下(VATS)肺大泡、肺癌切除术，随着手术技术的进一步发展，至2014年TLE或TE手术已成为常规食道癌根治术式，现总结胸腹腔镜食道癌切除术的护理配合方法如下。

1　临床资料

1.1一般资料

2014年1月—2015年10月本院共施行165例TLE或TE手术，男112例，女53例，年龄44～71岁，平均(57.4±6.3)岁。所有患者既往无胸腹部手术病史，术前均经胃镜检查+组织活检确诊，胸腹部增强CT扫描判断肿瘤大小及排除外侵转移，肺功能及超声心动图等检查明确无明显严重心肺疾患，其中活检病理显示鳞癌161例、腺癌3例、小细胞癌1例，另外食管上段癌31例、中段105例、下段29例，术前准备1周，包括禁烟、超声雾化、应用抗生素的呼吸道准备和控制血压、血糖等心血管系统准备。

1.2结 果

165例患者在VATS下行胸腹腔镜联合食道癌切除的过程中，6例胸腔粘连、2例出血、5例心律失常，行中转开放手术(7.9%)，其余皆三切口行TEL手术，手术时间(237.0±43.2) min, 术中失血量(146.0±32.3) mL, 手术顺利，翻身后生命体征平稳返回病房。术后访视有肺部感染12例(7.3%)、颈部吻合口瘘8例(4.8%)、声音嘶哑6例(3.6%)、出血4例(2.4%)、乳糜胸3例(1.8%)，并发症发生率为20%。本组患者平均住院时间(8.5±2.5)d，所有患者出院后随访至今未发现复发、死亡病例。

2　术前护理

2.1术前访视

术前1 d洗手护士联系手术医师，了解手术方式、患者一般情况后携术前访视单到病房，阅读病历，进一步了解患者病情及各项化验结果，同时与患者及家属沟通，向患者详细介绍手术环境、手术方式、体位及注意事项，并告知患者此项手术是一种微创手术，具有创伤小、出血少、恢复快及安全性高等优点，介绍成功手术病例，减轻患者的恐惧和疑惑心理，以良好心态接受胸腹腔镜手术。

2.2准备仪器设备

因为该手术仪器设备较多、麻醉要求高，应准备面积较大的手术间(50～60 m2)，以便于观察和抢救，并于术前30 min开启层流系统[4]，准备STORZ腔镜系统1套，超声刀、胸腹腔镜器械各1套，直线型切割闭合器，管状吻合器和缝合器1套，Hem-o-lok钳及钛夹，各种型号引流管，常规进胸进腹的手术器械(备用)，灭菌蒸馏水及60～70 ℃生理盐水等。

3　护理配合

3.1巡回护士配合

① 手术当日，待患者进入手术室，护士主动自我介绍，减轻患者焦虑心态，增进护患关系，并进行安全检查签字；配合麻醉师进行中心静脉置管和动脉穿刺；待全身麻醉完成后，将患者取左侧卧位，搬动患者时按节力原则尽量靠近床边，注意肩关节、双上肢、髋膝关节的功能位，术中注意对体位的适时调整和管理。合理放置各种仪器设备，腔镜系统设备摆放于患者左侧近头部，超声刀及吸引装置(2套)等依次从后往前放于患者右侧。行腹腔镜手术时腔镜置于患者头部，余不变。正确连接各导线及摄像头，调整合理参数，人工气胸压力8～10 mmHg。开始建立人工气胸时，注意观察心电监测情况，如出现频繁的室早及房颤等心率失常，应立即解除人工气胸，如情况好转可控制气胸压力在8 mmHg以下，继续手术，如无明显改善，立即配合开胸手术，以避免更严重的心率失常发生。② 胸镜内食道游离完毕后，用42 ℃生理盐水冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流管与器械护士共同清点后关闭胸部切口，连接胸瓶，撤除手术巾，巡回护士、手术者、麻醉师共同更换患者体位，注意动作协调一致，轴线搬动，搬动前要妥善整理静脉通路、气管导管、动脉导管及胸腔引流管、导尿管，注意不要脱出，头高脚低30°倾斜卧位，头偏向右侧，开始腹腔镜手术的配合，气腹压力不超过15 mmHg。③ 腹腔镜手术结束后进行颈部手术的配合，护士根据需要适时吸净患者胃内容物，调整胃管深度并妥善固定。吻合器、缝合器、直线切割缝合器价格昂贵，须在医生确认后才能打开，避免重复消毒。对于胸、腹、颈三切口所用的器械和用物数目要做好核对并记录签名，使用的布类、敷料置于手术间固定位置，待手术结束清点完全正确后方可清理出室。同时做好颈、胸、腹部各种引流管的标识，并与病房护士做好交接。

3.2器械护士配合

① 洗手护士提前15～20 min上台，与巡回护士共同检查腔镜器械的完整性并清点器械、纱布、缝针，协助手术医生消毒铺巾，建立人工气胸后分别在右侧腋前线第6肋间(镜头)—腋后线第7肋间(主操作孔)—第6肋间与右肩胛下角三间(辅助操作)—右侧腋前线与锁骨中线第3～4肋间(助手操作孔)穿刺置入4个trocar，在电视直视下递hemolok钳离断奇静脉，递超声刀游离胸段食管，常规清扫纵隔淋巴结，用超声刀游离食管下段及主动脉、肺门血管及气管时注意防止胸导管的挫伤。用42 ℃生理盐水冲洗胸腔鼓肺无漏气放置胸腔引流管，常规清点后关胸。② 与巡回护士共同清点腹腔镜所用器械后协助腹部、颈部消毒后铺巾。建立人工气腹后，分别在肋弓下左右锁骨中线和腋前线置入4个trocar，递超声刀游离 胃网膜血管及胃大弯、胃小弯、胃短静脉，游离胃左血管时递hemolok钳夹闭切断。常规清扫胃所属淋巴结，递直线切割缝合器沿胃大弯的弧度剪裁部分小弯侧胃制作管状胃。清点颈部所用器械敷料，在左颈部胸锁乳突肌前缘作斜切口，游离颈段食管并作颈部淋巴结清扫，将管状胃经后纵隔食管床通过预置线上提至颈部，递一次性圆形吻合器、缝合器完成胃食管、颈部吻合，仔细清点腹部及颈部所用物后放置引流管，依次缝合腹部及颈部切口[5]。

4　讨　论

胸腹腔镜食道癌根治术(TLE)具有剖胸手术不可比拟的优点[6-7]: ① 切口小，胸壁肌肉损伤小，无肋间牵开，生理性破坏小，有利于术后呼吸功能的恢复; ② 术中出血少，术后疼痛减轻，肺部感染率低; ③ 术中显露好，有利于淋巴结清扫的彻底性; ④ 对肿瘤挤压明显减少，术后并发症发生率明显降低; ⑤ 可缩短住院时间，减少住院费用。

TLE对手术者与手术器械均有较高要求，手术医生、助手及麻醉师、手术护士必须操作熟练并协调配合，方能避免不必要的损伤，收到良好的手术效果[8]。食道癌患者往往营养状况差、年龄较大，巡回护士在为患者安置体位时动作要轻柔，不宜过快，并与麻醉师协调一致，避免体位突然改变引起低血压及导管脱出，同时要注意保暖和保护患者受压部位，术中及时反应及护理，减少患者的应激反应，以利于术后恢复[9-10]。TLE手术过程长，术中需2次为患者翻身，3次清点器械、纱布、缝针，手术室护士需有很强的责任心和耐心、严谨的工作态度，方能确保患者在手术过程中不发生医源性伤害。护理人员在术中应随时注意观察患者的生命体征、血压饱和度、呼气末CO2分压、心电监护各参数的变化及患者颜面部、颈部及身体暴露处皮肤颜色、是否有皮下气肿的捻发音。更换体位后，护士应及时观察胸腔闭式引流瓶内引流液的质、量和流速，出血大于100 mL及时报告术者和麻醉医生处置[11-12]。

腔镜手术中低体温的发生率较高，与多种因素有关，术中采取综合保温措施对减少并发症、缩短患者麻醉恢复期有明显效果[13]，具体措施如下：①调节室内温度为22～25 ℃，相对湿度40%～60%；②所有输入及腹腔灌洗用的液体均放于37 ℃温箱中加热后使用；③术前、术中执行各项技术操作时注意及时为患者遮盖保暖，减少暴露面积; ④ 采用暖风机进行下肢皮肤加温[14]。

综上所述，小切口辅助电视胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术，可达到开放手术治疗食管癌的疗效及安全性[15], 兼顾了开放手术和纯胸腔镜手术的优点，值得推广。

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Nursing cooperation for patients with resection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy

SHE Yingping, LUAN Cuifang

(OperatingRoom,TaixingPeople′sHospital,Taixing,Jiangsu, 225400)

ObjectiveTo investigate the nursing cooperation for patients with resection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy. Methods Nursing cooperation materials of 165 patients underwent resection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy were analyzed retrospectively, and preoperative interview, preparation of operative instruments and Skilled nursing cooperation during operation were stressed. ResultsTotally 165 patients finished operation successfully, and the operating cooperation was efficient. ConclusionResection of esophageal carcinoma by thoracoscope and laparoscopy is a safe, effective and reliable therapeutic method. Enhancement of preoperative interview, correct and proper surgical posture and high quality nursing in perioperative period are the key points of successful operation.

thoracoscope; laparoscopy; resection of esophageal carcinoma; nursing cooperation

2016-02-20

栾翠芳, E-mail: lwj225400@126. com

R 472.3

A

1672-2353(2016)10-078-03

10.7619/jcmp.201610025