重症结缔组织病肺纤维化患者的护理

沈广萍

(内蒙古医科大学附属医院 风湿免疫科, 内蒙古 呼和浩特, 010059)



重症结缔组织病肺纤维化患者的护理

沈广萍

(内蒙古医科大学附属医院 风湿免疫科, 内蒙古 呼和浩特, 010059)

重症结缔组织病; 肺纤维化; 护理

结缔组织疾病(CTD)是一类自身免疫性疾病，特点为造成患者系统损害，且临床表现多以肺脏受累为主，预后较差[1]。肺纤维化是一组侵犯肺泡壁及周围组织的疾病，主要病理改变为肺间质纤维化，肺顺应性降低，肺容量减少[2]，其临床特点以进行性呼吸困难及缺氧为主要表现，肺功能受损，动脉血气分析呈现进行性低氧血症。激素治疗对纤维化早期阶段有一定作用，但晚期阶段无法逆转，该病目前尚缺乏有效治疗手段，预后极差[3]。肺纤维化分为特发性肺纤维化和继发性肺纤维化两大类，继发性的肺纤维化常继发于风湿免疫病中的各种结缔组织疾病。肺纤维化的病情加重无法预测，发展过程中患者常出现肺部感染和呼吸衰竭等症状，病死率高，因此早期诊断与治疗并采取科学有效的临床护理对控制病情发展至关重要[4]，现将64例结缔组织病合并肺纤维化重症患者的护理体会总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年6月—2014年12月本科共收治结缔组织病合并肺纤维化重症患者64例，男20例，女44例，年龄28～84岁，平均58.6岁，结缔组织病为类风湿关节炎28例、系统性红斑狼疮14例、肌炎8例、干燥综合征6例、系统性硬化症2例、混合性结缔组织病4例、ANCA相关性血管炎1例、自身免疫性肝病1例。住院期间35例下病危，给予特级护理，其余29例予一级护理。

1.2治 疗

结缔组织病合并肺纤维化的早期治疗很关键，治疗目标是阻止或延缓肺纤维化的进程，提高患者的生活质量，减少并发症，治疗肺纤维化的药物以皮质类固醇和免疫抑制剂合并应用为主[5]。积极治疗原发病即结缔组织病，控制病情发展，使用抗风湿药、免疫抑制剂、糖皮质激素等；行对症支持治疗；积极控制炎症，降低体温；不能进食者，采用鼻饲行肠内营养或深静脉置管行静脉营养治疗；合理用氧，缓解呼吸困难，必要时以无创呼吸机辅助呼吸，提高动脉血氧饱和度。

2　结　果

本组患者经相关治疗与护理后，51例好转出院，5例转至重症监护病房(ICU)进一步治疗，5例死亡，3例自动出院。患者住院期间，无护理并发症发生。

3　护　理

3.1小组责任制护理

由于患者多系统受累，病情重，故应成立责任护理小组，由1名N2级以上护士为组长和1～2名护士为组员，负责患者白天的护理工作，使护理人员不仅能够掌握患者病情的动态变化，还避免了频繁交接班。同时，从患者入院起，制定科学的护理计划，随着病情发展，预见性提出护理问题并给予相应的护理措施，保证危重患者的护理质量。护士长每周对护理计划认真评价1次，并提出指导意见。

3.2密切观察病情变化

本组64例患者的原发病即结缔组织病都处于活动期，病情复杂多变，遵医嘱给予一级护理或特级护理，并实施心电、血压、血氧监测，密切观察患者的病情变化，同时积极做好配合抢救的准备。对意识不清患者，观察其意识变化，特别是合并系统性红斑狼疮的患者，应密切观察是否发生狼疮脑病。对于间质性肺炎患者，观察体温变化，对于体温升高患者，给予相应降温措施。输液速度不宜过快，以免引起肺水肿加重呼吸困难。对卧床患者加强皮肤护理，防止褥疮发生。

3.3呼吸困难的护理

3.3.1保持呼吸道通畅：鼓励和协助患者排痰，避免痰液阻塞气道而加重感染或者肺不张，进一步降低肺功能。每日晨起为患者叩背，鼓励咳嗽排痰；每日2次采用机械排痰震动仪作用于背部，利于呼吸道分泌物的排出；遵医嘱每日2次给予药物雾化吸入，湿化气道，降低痰黏稠度，利于咳出。

3.3.2吸氧的护理：氧疗对提高动脉血氧分压、纠正缺氧、改善呼吸功能等有重要作用。吸氧方式根据患者情况选择双腔鼻导管吸氧、面罩吸氧，氧流量根据患者的病情和动脉血气分析结果决定，进行持续低流量吸氧或者间断的高流量吸氧。在氧疗过程中，保证供氧的连续性，应经常检查吸氧装置密闭性、鼻导管是否通畅，外出检查使用车床运送和氧气瓶供氧[6]。观察氧疗效果，注意患者面色、意识、呼吸、动脉血氧饱和度等各项指标是否好转。高流量吸氧期间，注意观察患者有无氧中毒的症状。向患者和陪护人宣教安全用氧的注意事项。3.3.3无创正压呼吸机辅助呼吸的护理：病情进展至严重低氧血症时需面罩供氧，甚至行机械通气支持治疗，无创正压通气(NIPPV)因创伤小、适应证广、费用较低，在肺纤维化重症患者的治疗中起着重要作用[3]。本组共12例患者使用呼吸机辅助呼吸。操作时，选取适宜的口鼻面罩固定，减少漏气，根据动脉血氧分压调整吸氧浓度，提高患者耐受性。护士耐心讲解，做好宣教，减轻患者的恐惧感，使患者放松心情，平稳呼吸，减少人机拮抗。使用呼吸机的过程中，密切观察呼吸功能的各项指标，缓解缺氧症状，并密切观察患者有无胃胀气等症状、面部面罩处有无压伤。本组2例患者因呼吸机不耐受，放弃使用呼吸机辅助呼吸，低氧血症无法改善，病情危重，转至ICU进一步治疗。

3.4正确采集标本

因患者合并间质性肺炎，应遵医嘱留取痰培养；体温大于39 ℃者，静脉抽取血培养；低氧血症者，采集动脉血进行血气分析。护理人员应正确掌握这3项标本的采集方法：痰培养时，晨起嘱患者清水反复漱口后用力自气管咳出肺深部的痰液于无菌痰杯里，立即送检，通常连续留取3 d；血培养标本在患者高热或寒战时候抽取，严格执行无菌操作，抽血后立即送检，如果不能立即送检，化验单上应标明采血时间，血培养瓶放室温保存，不可放冰箱；动脉血标本一般采集于患者桡动脉，采血后要按压采血处10 min以上，以防动脉出血，采血针头封闭，立即送检，部分患者多次动脉采血，可交替选择足背动脉或腹股沟动脉采血。

3.5口腔护理

由于患者原发病是免疫系统疾病，且长期应用激素治疗，导致免疫力下降，易发生口腔溃疡和特殊菌、耐药菌感染，因此做好口腔护理至关重要。指导生活能自理的患者每日按时用软毛刷刷牙，进食后加强漱口，遵医嘱以制霉菌素片20片加入500 mL生理盐水中漱口。口腔有溃疡者，或特殊菌感染者，遵医嘱选择相应漱口液。生活不能自理和昏迷患者，由护理人员进行口腔护理, 2次/d。注意观察口腔黏膜和舌苔的变化。

3.6用药护理

患者因结缔组织病会使用糖皮质激素和免疫抑制剂，加上病情危重，用药种类多而复杂，故护士要做好相关用药指导，并加强对药物不良反应的观察。本组有14例患者进行大剂量甲泼尼龙(500～1000 mg/d, 连续3 d)冲击治疗。冲击治疗期间，密切观察血压、血糖、血氧饱和度、体温的变化，观察是否有水肿、精神症状等；应用免疫抑制剂时，仔细观察皮肤、口腔黏膜情况，注意有无皮疹和口腔溃疡。本组患者体质差，且部分药物还会抑制骨髓造血，使白细胞低下，极易合并感染。护士应严格执行无菌技术操作，保持床单位整洁，做好病室的消毒，以防呼吸道感染等各种感染。

3.7心理护理

患者长期患有结缔组织病，心理负担重，常有焦虑和抑郁情绪，继发肺纤维化后，呼吸困难进行性加重，活动无耐力，而严重的呼吸困难使患者有濒死感，易产生恐惧心理，特别是在病危期间，各种监护仪器的使用，更会使患者烦躁、紧张、悲观、绝望，有抵触情绪。护士应将心理护理贯穿于整个治疗期间，密切观察患者心理状态的变化，适时给予心理疏导，多介绍良性信息鼓励患者正确面对疾病，使患者以相对放松的状态接受治疗。由于病程长，花费大，护理人员还要与家属做好沟通，使家属和医生护士共同为患者营造良好的治疗氛围。医务人员和家属应避免言语刺激引起患者情绪激动，家属的支持和陪伴有利于患者安定情绪，必要时还可给予适当的抗焦虑药物和镇静剂，有利于减慢呼吸频率和减少氧气消耗；对姑息治疗和治疗效果差的患者和家属提供临终关怀，以消除或缓解患者对死亡的焦虑和恐惧[7-8]。对有抑郁倾向的患者，及时向医生报告，本组有3例患者经精神科医生诊断为抑郁症，对这类患者，护理人员要多加关注，并防止患者自伤。

3.8健康指导

指导病情平稳的患者做深呼吸运动，改善缺氧症状，嘱患者平卧，全身放松，用鼻深吸气，使膈肌尽量下移，吸至不能再吸气时，屏气1～2 s，再用口呼气，双手往下按腹部呼气，以利于腹肌收缩，使气尽量排出，频率8～10次/min, 根据病情每次可做3～5 min, 每日早晚1次[9]。做好生活指导，嘱患者合理饮食，注意休息，适当规律活动，注意保暖，预防各种感染。当激素改为口服时，嘱患者不自行随意增减药量，出院后定期复查。

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2015-12-29

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-162-03

10.7619/jcmp.201610053