游离皮瓣修复术治疗全手皮肤脱套伤的护理

刘　艺, 王　敏

(江苏省苏北人民医院 手足外科, 江苏 扬州, 225000)



游离皮瓣修复术治疗全手皮肤脱套伤的护理

刘艺, 王敏

(江苏省苏北人民医院 手足外科, 江苏 扬州, 225000)

目的探讨游离皮瓣修复全手脱套伤的护理。方法选取全手皮肤脱套伤患者5例(5手)，实施游离双侧股前外侧皮瓣瓦合修复术，评价患者手功能恢复效果。结果经过精心的手术和护理后，5例行移植瓦合的皮瓣全部成活，无瘢痕挛缩、破溃，大腿功能无影响，功能恢复为优者1例、良3例、可1例，优良率为80%。结论术后的护理质量可直接影响手术效果，护理人员应综合观察皮瓣区血循环，避免靠皮瓣某一因素孤立判断，预防一切可能导致血管危象的因素发生，确保皮瓣成活。

全手皮肤脱套伤; 护理; 游离皮瓣

在所有的创伤、外伤中，手外伤的发生比例较高，这和日常生活、工作中手部运用范围及频率有一定联系。在轧面厂、造纸厂、橡胶厂工作的工人，多因圆形转动的滚轴而不慎将手卷入，两轴间的压力虽不能造成指骨或掌骨骨折，但却能将手掌或手指牢牢夹住，进而造成全手皮肤脱套伤，给患者的生活和工作造成了严重影响。临床上，全手皮肤脱套伤的治疗比较困难，治疗方式也包含了从传统的腹部袋状皮瓣到多种游离复合组织的移植治疗，但至今尚无最理想的治疗方法[1-2]。2012年1月—2013年3月本科采用一期VSD覆盖、二期游离双侧股前外侧皮瓣瓦合修复的方式治疗全手皮肤脱套伤患者5例，并配合以精心护理，取得了满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组共收治全手皮肤脱套伤患者5例(共5手)，其中男4例，女1例，年龄20～30岁，平均24岁。5例患者损伤手均为右手，损伤范围均为腕横纹平面的全手脱套伤；致伤原因：5例患者患手均为绞面机及辗胶机等机器所致，伴有掌指骨不同程度骨折和脱位，脱套的皮肤挫伤严重，丧失回植条件。由于5例患者患手的条件较差，均一期采用负压封闭引流(VSD)覆盖，二期行游离双侧股前外侧皮瓣瓦合修复，皮瓣供区采用游离植皮覆盖[3-4]。

1.2疗效评价标准

疗效评价标准参照中华医学会手外科学分会手功能评定试用标准[5]评定：评定采用百分制，再评为优、良、可3个等级，以优+良计算优良率。

2　结　果

本组5例移植瓦合的皮瓣全部成活，术后3个月行二期分指手术。术后经3～12个月随访，皮瓣质地柔软，外形饱满，色泽正常，未见明显色素沉着，感觉恢复至S1级1例、S2级2例、S3级2例。经理疗和功能锻炼后，各关节活动均尚可，其中功能恢复为优者1例、良3例、可1例，优良率为80%。供区植皮全部成活，无瘢痕挛缩、破溃，大腿功能无影响。患者对修复手指的外形和功能均可接受。

3　护　理

3.1术前护理

3.1.1术前心理护理：由于皮肤脱套伤的发生一般较为突然，易导致患者短时间内出现高度紧张、恐惧和焦虑等不良情绪[6-7]，再加之患者缺乏相应的突然事件处理知识，很容易在情急之下做出错误的判断和行为，导致患肢情况恶化。全手皮肤脱套伤导致的手部结构和功能缺失会严重影响患肢的生活自理能力，医护人员要保持镇静，首先安抚患者情绪，进而再积极与患者交谈，告知手术治疗的目的、方法和注意事项，同时向患者讲解术前准备对术后康复的重要性。医护人员还应告知患者，虽然手术皮瓣是新增创伤，但对患者术后生活并不造成太大影响，并向其介绍以往手术成功病例，帮助患者克服不良情绪，树立治疗信心。对患者提出的有关病情和手术的疑问，医护人员也应一一耐心解答，增强其对手术治疗的信心，以利于手术顺利进行及术后康复[8-10]。3.1.2术前血管及皮肤准备：确定手术时间后，要做好患者心、肺、肾等重要脏器的功能检查。术前多与患者及家属沟通，鼓励其保持良好心态，对其疑问及时解答，排除一切不良影响因素。术前1 d开始备皮，对于损伤区域和供皮区域的皮肤、血管，要保持皮肤干燥、完整，完全保护，禁止在该区域做静脉穿刺，以免影响手术顺利进行。禁用脱毛剂脱毛，以防过敏影响皮瓣颜色观察，用热水泡供瓣脚，以止血带轮扎法训练脚部血管以供选择。

3.1.3术前其他准备：为提高患者对手术的耐受力，应鼓励患者适量运动，进食营养丰富的食物，积极改善全身状况。患者家属也应积极辅助患者锻炼在床上大小便的能力。对于患者不足之处，医护人员也应指出并指导纠正。

3.2术后护理

3.2.1体位护理：患者术后应卧床7～10 d, 术后体位护理应采取平卧位，抬高患肢10～20 cm, 并高于心脏水平，这样有利于静脉回流。患肢严禁下垂，以防皮瓣受压，必要时可用支架保护。患者变换体位时，动作要轻柔、协调，防止因粗暴的四肢活动而使血管吻合处扭曲、受压和张开。患肢制动，禁测血压。

3.2.2病情观察：监测患者呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化，注意创面渗血情况，同时应注意供区伤口情况。患者患肢皮瓣局部应保暖，保持病房整洁、适当通风，室内温度也要控制在适宜水平，对于条件缺乏者，也可采用烤灯锐角照射，灯距30～40 cm, 夏天25～40 W、冬天40～60 W。医护人员密切观察皮瓣的颜色、皮温及肿胀情况，正确摆放肢体位置。血管危象是皮瓣移植术后最严重的并发症，直接关系到手术的成败，该并发症一般在术后24 h内最易发生，因此在术后72 h内应每1 h观察1次。即便术后72 h内没有发生血管危象，医护人员也不能掉以轻心，还应告知患者家属配合观察，一旦患者有不良反应，立刻联系医护人员处理，因此推荐术后72 h后每4 h观察1次。医护人员对皮瓣变化要有正确判断，如皮肤颜色变淡或苍白时，应怀疑动脉发生痉挛或栓塞；如移植组织皮肤颜色暗红、青紫，则表示静脉回流受阻；一般情况下，皮瓣温度应在33～35 ℃, 如皮温降低至27～31 ℃或低于健侧3 ℃以上并伴有色泽改变，则提示发生血循环危象。护理人员在发现血管危象后要能够正确分辨是动脉危象还是静脉危象，及时去除可能造成危象的因素，汇报医生进行处理[11-13]。

3.2.3疼痛护理：疼痛是手术患者术后最为常见的一种临床症状，皮肤脱套伤患者术前承受着较大的心理创伤和疼痛，术后疼痛也较剧烈，多数患者难以耐受，进而出现烦躁、焦虑情绪。这种疼痛不仅会在宏观层面引发患者的不良情绪，干扰患者的正常生活，对预后和恢复造成一定影响，而且在微观层面上会继发性造成机体释放致痛物质和缩血管物质，进一步加剧疼痛程度，诱发血管痉挛，导致皮瓣血供出现变化甚至不足，影响手术成功率和术后恢复。医护人员应本着“未病先防”的理念，告知患者术后疼痛是一种正常的生理反应，舒缓患者的焦虑、紧张情绪，还可针对术后疼痛予以预防性用药。对于极度精神紧张、焦虑或抑郁的患者，若心理疏导等方法效果较差，可根据其身体状况和预后评估，谨慎选择使用镇静剂。

3.2.4饮食护理：皮肤脱套伤是一种损伤性疾病，皮肤表面破损严重，失血较多，甚至还伴有严重感染等，而皮肤深层组织也在患者下意识地抽手、撕扯中受到损伤，加之皮瓣修复术要用到备皮区域皮肤，这对机体又是一次创伤，因此患者手术前后的营养状况对手术效果和术后恢复有重要影响。医护人员应指导患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，高脂肪食物则应选择性食用，不可多食。护理人员还应鼓励患者多饮水，以促进新陈代谢，及时将代谢废物等排出体外。饮食上，不仅要注重食物的荤素搭配和营养均衡，还应注意食物颜色多样，从感官上使患者感到愉悦，从而促进食欲。此外要保持患者病房卫生良好、通风、整洁，提供良好的饮食环境，增强患者抵抗力。患者可适当进食富含油脂的食物，多饮水，保持大便通畅，谨防用力排便而导致血管痉挛，进而影响手术效果。

3.2.5康复指导：康复指导是针对患者患肢进行的一系列系统、科学、有效的康复训练指导，对患者的恢复有一定指导意义。由于患者术后早期患肢制动和体位的关系，患者长时间缺乏运动，导致全身各关节受限，机体易产生酸痛感，故临床推荐术后6～8 h可适当进行健康肢体的功能锻炼，保持关节正常活动度。患者术后不宜过早进行患肢功能锻炼，以免运动不当而引发患肢伤口破裂、出血等现象，影响手术效果和预后，一般推荐3 d后可行患肢肌肉收缩运动，防止肌肉萎缩。医护人员在条件允许的情况下可对患者实施患肢按摩，缺乏条件时也应指导患者家属学习患肢按摩技巧并嘱其定时为患者按摩患肢，以促进患者患肢的神经修复。术后10 d患者进入恢复期，此时可做皮肤肌肉和关节的适当活动。肌肉在经过不断牵拉后，可改善失去神经支配的肌肉的血液循环，防止失用性萎缩的发生。1个月后患者应适当进行患肢负重练习，可选用拉力器等前臂运动训练器锻炼伸屈肌功能，但不应选用负荷力较大的运动器材，同时也应避免拉伸过度的运动，锻炼应根据自身情况适当进行，避免运动过度导致患肢或健肢的损失，锻炼时还应遵守循序渐进的原则，切不可急功近利，导致二次受损，影响预后恢复。

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Nursing for whole-hand degloving injury patients with repair of free skin flaps

LIU Yi, WANG MIN

(DepartmentofHand-FootSurgery,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225000)

ObjectiveTo explore the nursing for whole-hand degloving injury patients with repair of free skin flaps. MethodsFive patients with whole-hand degloving injury (five hands) were selected, and they were treated with tiling repair of free skin flaps in front lateral of bilateral thighs. The hand function recovery was evaluated. ResultsAfter the meticulous surgery and nursing, the skin flaps of five patients with tiling repair all survived, and no scar contracture or ulceration was observed. Function of thighs was still normal. In the five patients, one patient had favorable function recovery, three patients had good function recovery and one patient had tolerable function recovery, and the excellent rate was 80%. ConclusionThe postoperative nursing quality is the key influencing factor to the success of surgery. For the blood circulation in skin flaps area, we should observe comprehensively. The insolated judgment depended on single factor of skin flaps should be avoided, and all the influencing factors may lead to the occurrence of vascular crisis should be prevented in order to ensure the survival of the skin flaps.

whole-hand degloving injury; nursing; free skin flaps

2015-12-13

王敏, E-mail: wmjsyz@126.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-112-03

10.7619/jcmp.201610036