以消化道出血为主要表现的成人腹型过敏性紫癜1例



以消化道出血为主要表现的成人腹型过敏性紫癜1例

患者女，64岁，因“腹泻5 d，腹痛、便血3 d”于2015年9月13日来济宁市第一人民医院就诊。既往体健。入院前患者在当地医院检查，肝肾功、电解质及淀粉酶结果正常，白细胞12×109/L，中性粒细胞8.9×109/L，B超检查结果提示阑尾炎可能，给予抗炎及支持治疗后，症状无改善。入本院后急查血常规白细胞11.5×109/L；D二聚体高于正常23.4倍；全腹部强化CT检查结果示少量腹水、盆腔积液、部分肠壁增厚，胆囊炎。综合考虑诊断为缺血性肠病，给予低分子肝素4 000 U皮注，12 h/次；罂粟碱30 mg肌注，8 h/次治疗。患者于入院第2天出现少量呕血，前胸部、上肢及腹部出现散在点状红色皮疹，考虑过敏性紫癜，给予加用甲泼尼龙40 mg静滴，1次/d。患者心电图提示多发多源室性早搏伴短阵性室速，给予胺碘酮治疗，并动态监测24 h心电图。第4天，患者皮疹较前减少，未再出现呕血及便血。第5天，患者足底部及腋窝出现大量红色点状皮疹，胸部、四肢、腹部出现散在皮疹，加用双嘧达莫、复方芦丁片口服。第8天，患者复查心电图示偶发房性早搏、多源室性早搏、ST改变，无心慌不适，给予胃肠镜检查。胃镜检查见胃底、体，十二指肠球部及降部散在出血点。肠镜检查见小肠近段10 cm、直肠黏膜充血伴弥漫性出血点。综合考虑该患者诊断为腹型过敏性紫癜。给予甲泼尼龙(40 mg静滴，1次/d)至第9天，患者足底部及腋窝处皮疹较前减少，甲泼尼龙减量至30 mg，1次/d。第11天患者胸腹部及上肢皮疹基本消退，足底及腋窝处皮疹较前改善，改为口服泼尼松片25 mg，1次/d。经综合治疗后，患者消化道出血停止，皮疹较前减少，无腹痛，大便恢复正常，于住院第11天出院。1周后随访，患者皮疹基本消退，患者预后好。该患者最终诊断为腹型过敏性紫癜。

讨论：过敏性紫癜是毛细血管变态反应引起的出血性疾病，基本病理变化是真皮内毛细血管炎，血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成，严重病例有坏死性小动脉炎、出血及水肿，胃肠道有类似的病理改变[1]。过敏性紫癜临床特点除有皮肤紫癜外常有皮疹、血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等。累及消化道的过敏性紫癜常表现为腹痛、黑便及便血等。过敏性紫癜多见于儿童及青少年，但成人并非罕见，并发消化道出血的过敏性紫癜国内报道较少[2～4]。以消化道出血为首发症状的成人过敏性紫癜少见，且因皮肤紫癜的发生晚于腹部症状，早期诊断困难，临床容易误诊[5]。12%～19%的腹型过敏性紫癜患者以腹痛为首发症状[6,7]，腹痛性质为绞痛，部位通常位于脐周及中上腹，餐后加重，类似于缺血性肠病。腹型过敏性紫癜的主要诊断依据来自于胃肠镜检查，胃镜下表现为黏膜充血、发红、瘀点、多发溃疡、血肿样突起等，以十二指肠降部最常受累；结肠镜下病变形态与胃镜相似，以回肠受累最多见[8,9]。实验室检查可有白细胞、C反应蛋白增高，白蛋白下降，腹腔积液等。腹部CT检查有肠壁水肿、增厚[8]。本例患者的检查结果均有上述异常，且D二聚体在入院时异常增高，有腹痛-便血-腹痛缓解的规律，容易误诊为缺血性肠病，结合胃肠镜检查所见十二指肠球部、降部、回肠、回盲部散在出血点，与过敏性紫癜的内镜下表现一致[10,11]，结合患者皮疹的出现，最终确诊为腹型过敏性紫癜并消化道出血，给予激素对症治疗后，症状逐渐改善。该患者住院期间出现的心律失常是否与过敏性紫癜有关尚不明确，未见有文章报道，有待进一步探讨。由于腹型过敏性紫癜的临床主要表现为腹痛、便血、黑便等，皮疹的出现一般在胃肠道症状出现的2～10 d后出现，故容易误诊为缺血性肠病、肠套叠、炎症性肠病甚至阑尾炎等急腹症，同时存在心肺脑等其他严重合并症的患者不能及时、尽早完善胃肠镜检查，而且一些内镜经验不足的医师不一定能做出内镜下的正确诊断，上述因素均容易引起误诊、漏诊，从而导致治疗方案的选择错误，增加并发症、住院费用及治疗风险，并增加病死率。所以，临床上如果遇到明显腹痛，且腹痛与体征不相符时，需详细询问病史，认真进行体格检查，注意观察有无关节、肾脏等其他脏器损害，完善血常规、CRP、D二聚体等检查，若无胃肠镜检查的禁忌，建议尽早行胃肠镜检查，且胃镜检查建议深入十二指肠降部以下，肠镜检查需注意回肠末端，以便早期诊断腹型过敏性紫癜。

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(收稿日期：2015-12-05)

doi：周丽丽(济宁市第一人民医院，山东济宁 272000)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.044