乳腺癌合并腋下淋巴结结核1例



·个案报告·

乳腺癌合并腋下淋巴结结核1例

患者女,45岁，因“右乳腺肿物术后1年半”于2012年3月12日入住青海大学附属医院。患者2010年10月无意中发现右乳腺一核桃大小肿物，无疼痛。无咳嗽、咳痰、咯血史,无午后低热及盗汗史。既往无结核病史。乳腺外科查体：右乳腺内上象限可触及4 cm×3 cm大小肿物，质硬，边界清楚，表面光滑，活动度差，触痛阳性，表面皮肤无红肿、溃烂，皮温不高，乳头无内陷及溢液；右腋下可触及1枚4 cm×4 cm大小淋巴结，质硬，表面凹凸不平，固定，触痛阳性。行肿物针吸检查细胞学诊断发现癌细胞。浅表淋巴结彩超检查于右腋下探及多个大小不等低回声团块，最大约3.5 cm×3.5 cm大小，最小约1.0 cm×1.5 cm大小。胸部CT扫描检查结果示右侧乳腺内上象限类椭圆形软组织团块影；右侧腋窝多发钙化淋巴结。2010年12月17日在全麻下行右乳腺癌改良根治术,术中见肿块位于右乳腺内上象限，大小约3.5 cm×2.5 cm，边界清，质硬，色灰白，与胸大肌无粘连浸润；腋窝胸小肌外侧缘可见约3.5 cm×3.5 cm大小融合淋巴结，锁骨下、胸肌间及胸小肌内下部均见大小不等肿大淋巴结，色白，质硬，切开其中一约1.5 cm×2.0 cm大小淋巴结，其内容物为淡黄色干酪样物。术后病理诊断：右乳腺浸润性导管癌，肿瘤间质促纤维组织细胞++，淋巴浆细胞浸润+，脉管瘤栓+,神经周浸润+；腋下淋巴结，胸肌间、尖群及第3组淋巴结结构呈肉芽肿性改变，干酪坏死伴钙化。免疫组化：PR+++,ER++,HER-2++，Ki-67为30%。术后结核菌素试验(PPD)阳性，结核抗体阳性，血沉27 mm/h，痰中未找到抗酸杆菌，痰未培养出结核杆菌。术后行抗结核(2HRZE/4HR)治疗半年，口服三苯氧胺行内分泌治疗半年。2011年6月27日～9月1日在肿瘤内科予以DC方案辅助化疗4个周期。后继续口服三苯氧胺。多次复查血沉、胸部CT、痰结核杆菌培养、痰抗酸杆菌染色均未见异常，未见肿瘤复发。2015年10月25日末次随访时患者无异常。

讨论：乳腺恶性肿瘤和乳腺结核同时发生比较少见。乳腺癌合并腋下淋巴结结核更为罕见，腋下淋巴结易被误诊为淋巴结转移，目前国国内外共报道约30余例患者[1]。1899年，Warthin首先报告2例乳腺癌并发腋下淋巴结结核病例[3]。Kaplan等报道14 742例乳腺癌患者中,仅有28例同时存在乳腺结核,但未明确表明乳腺癌并发腋下淋巴结结核的病例。胡作军等报告了1994～2007年的8例该类患者。结核和恶性肿瘤发生的先后顺序难以界定，恶性肿瘤导致的免疫抑制更易导致结核的发生[2]，高龄、慢性疾病史、营养不良、居住在结核流行地区等是主要的易感因素。腋下淋巴结转移与否及转移个数是乳腺癌最重要的预后因子，对后续治疗的判定起着决定性作用。乳腺癌患者淋巴结肿大时除考虑淋巴结转移癌,还应考虑淋巴结结核的可能。乳腺癌合并腋下淋巴结结核患者往往无结核病史，无特异性症状及体征，无结核中毒症状，术前超声检查可显示腋下淋巴结肿大,但无特异性。X线片如显示淋巴结钙化影对淋巴结结核诊断有重要价值,但仅为个案报道，循证医学依据不足[3]。Yang等[4]曾报道过1例腋下淋巴结结核患者被PET误诊为淋巴结转移。对于有结核病史或结核密切接触史的乳腺癌患者,临床医师尤其应提高警惕，术前应行PPD或穿刺活检以防误诊。目前诊断依据术后石蜡切片病理检查时发现典型结核肉芽肿性改变、干酪坏死伴钙化而确诊。Khurram等[5]认为采用嵌套PCR测定可获得较高而快速的诊断率,其灵敏度可达90%,特异度达92%。Miller等[6]认为术后确诊为乳腺癌合并腋下淋巴结结核的患者抗结核治疗是必须的。抗肿瘤治疗取决于恶性肿瘤的分期、复发风险、分子分型等因素,但一般认为抗肿瘤药物的治疗会降低机体免疫力,成为结核治疗的负面因素。但Kim等[7]认为抗肿瘤化疗并不会对抗结核治疗造成负面影响，主张同时使用化疗及抗结核治疗。同时，Huang等[2]认为结核杆菌感染可激活机体的免疫反应,进而激活机体的抗肿瘤反应,对肿瘤的预后产生正面影响,因而赞同术后化疗同时合并规范的抗结核治疗。本例患者先采取抗结核治疗并口服三苯氧胺，抗结核治疗结束后使用辅助化疗，化疗结束后长期口服三苯氧胺，长期随访效果良好。

参考文献：

[1] Akbulut S, Sogutcu N, Yagmur Y. Coexistence of breast cancer and tuberculosis in axillary lymph nodes: a case report and literature review[J]. Breast Cancer Res Treat, 2011，130(3):1037-1042.

[2] Huang SF, Li CP, Feng JY, et al. Increased risk of tuberculosis after gastrectomy and chemotherapy in gastric cancer: a 7-year cohort study[J]. Gastric Cancer, 2011,14(3):257-265.

[3] Fujii T, Kimura M, Yanagita Y, et al. Tuberculosis of axillary lymph nodes with primary breast cancer[J]. Breast Cancer, 2003,10(2):175-178.

[4] Yang CM, Hsu CH, Hsieh CM, et al.18F-FDG PET in a clinical unsuspected axillary tuberculosis lymphadenitis mimicking malignancy[J]. Ann Nucl Med Sci, 2003,16(2):107-110.

[5] Khurram M, Tariq M, Shahid P. Breast cancer with associated granulomatous axillary lymphadenitis: a diagnostic and clinical dilemma in regions with high prevalence of tuberculosis[J]. Pathol Res Pract, 2007,203(10):699-704.

[6] Miller RE, Salomon PF, West JP. The coexistence of carcinoma and tuberculosis of the breast and axillary lymph nodes[J]. Am J Surg, 1971,121(3):338-340.

[7] Kim DK, Lee SW, Yoo CG, et al. Clinical characteristics and treatment responses of tuberculosis in patients with malignancy receiving anticancer chemotherapy[J]. Chest, 2005,128(4):2218-2222.

(收稿日期：2015-11-30)

doi：姜军,赵君慧,郭新建 (青海大学附属医院,西宁 810001)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.043

基金项目：青海省卫生计生科研指导性计划课题(2014-0928)。