原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤2例报告



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原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤2例报告

田晨1,2,3,徐笑笑1,2,3,张翼鷟1,2,3,于泳1,2,3(1天津医科大学肿瘤医院，天津 300060；2国家肿瘤临床医学研究中心；3天津市肿瘤防治重点实验室)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.040

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤在亚洲国家发病率较高，通常以结外病灶起病，最常见的累及部位为鼻腔。原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤较少，恶性程度高，病情进展快，对化疗不敏感，患者预后较差。天津医科大学肿瘤医院曾收治原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤2例，现将其诊断治疗情况报告如下。

资料分析：病例1，女，62岁，主因“双下肢红斑伴破溃5个月，间断发热1周”于2014年9月入院。患者2014年4月无明显诱因出现双下肢散在大量红斑，突起于皮肤，质中，无瘙痒、疼痛，压之不褪色。5月因“大隐静脉曲张”于外院行手术治疗后，皮肤红斑出现破溃，伴化脓感染，病理检查结果示皮下脂肪小灶性坏死伴组织细胞、单核巨细胞弥漫性肉芽肿性炎症浸润，化脓液培养示铜绿假单胞菌、金葡菌感染，予以左氧氟沙星抗感染治疗后患者未见明显好转。入我院后查血常规结果为Hb 115 g/L、WBC 4.64×109/L、PLT 60×109/L；LDH 1 148 U/L；颈、胸、腹、盆部CT未见明显异常；病理结果为(右大腿)NK/T细胞淋巴瘤；免疫组化：CD3+、CD56+、ki-67为70%、粒酶B+、CD20-、CD4-、CD5-、CD8-、EBER-，考虑诊断为原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤。患者一般情况差，给予抗感染、补液、利尿、保肝等对症支持治疗，病情危重，家属拒绝治疗，患者死亡。

病例2，女，64岁，主因“颈后片状斑3月余，周身片状斑伴红肿2月余”于2014年7月入院。患者2014年4月无明显诱因于颈后出现单个片状红肿斑，约4 cm×3 cm，类圆形，突出于皮肤表面，无瘙痒、疼痛，无溢脓溢液，无溃烂，片状红斑逐渐遍布全身，以四肢末端、颜面部较重，突出于皮肤表面，有轻微疼痛。外院病理示炎症肉芽肿，经抗炎治疗未见好转，红肿斑出现溢脓。入我院后查肝肾功、血常规未见明显异常。β2微球蛋白2.88 mg/L，乳酸脱氢酶330 U/L。B超：左腋下(1.3 cm×0.9 cm)、双腹股沟(左1.6 cm×0.7 cm，右1.2 cm×0.5 cm)多发肿大淋巴结，双颈部未见明显肿大淋巴结，盆腔未见明显肿物。CT：右肺中叶及左肺上叶舌段贴纵隔实变浸润；肝右叶钙化灶，副脾。皮肤肿物病理：结外NK/T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3+，CD56+，CD5+，CD8+，ki-67为90%，CD2-，CD34-，CD7-，CD20-，GranzymeB-，EBER-。骨髓穿刺：三系增生。患者诊断为原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，ⅢA期，IPI 3分。于2014年8月给予CHOP方案(环磷酰胺200 mg，第1天；表柔比星50 mg，第1、2天；长春地辛4 mg，第1天；曲安西龙72 mg，第1～5天)化疗，1周后患者右臂新增红色肿块2个，大小约2 cm×2 cm，表面伴黑色结痂，左踝部溃疡溢黄色液体。2014年8月28日改用SMILE方案(甲氨蝶呤3 g，第1天；地塞米松 40 mg，第2～4天；异环磷酰氨 2 g，第2～4天；依托泊苷 100 mg，第2～5天；门冬酰胺酶6 000 U/m2，第8、10、12、14、16、18、20天)治疗，患者症状明显缓解，但出院后不久即病情恶化死亡。

讨论：结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤定义为发生在鼻区及鼻区以外的结外NK/T细胞淋巴瘤，主要累及鼻腔、鼻咽部、软腭等上呼吸道部位。鼻区以外的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤则多原发于皮肤、胃肠道、性腺、肺、肝、脾等部位。Chan等[1]报道，34例鼻区以外的NK/T细胞淋巴瘤中14例(41.2%)发生于皮肤。原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤好发于中青年，男女比例为3～4∶1，临床常表现为无症状、紫红色或肤色的结节和肿块，易形成溃疡，但皮损也可呈斑疹、丘疹、环形斑块、浸润性红斑、红斑或肿块上水疱等，可伴发热、消瘦等症状[2,3]。本研究报道的2例患者为老年女性，但皮损最初表现为无痛性皮色结节或肿块，后继发严重溃疡、坏死并出现疼痛，伴高热和消瘦。

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的免疫表型复杂多样，肿瘤细胞既可表达T细胞分化抗原如CD2、CD45RO、CD3e，又可表达NK细胞相关抗原CD56。然而，NK/T细胞淋巴瘤一般不表达CD3、CD4、CD5和CD8等T细胞相关抗原及成熟NK细胞抗原CD57[4～6]。鼻部和非鼻部位的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的免疫表型、TCR基因重排和组织病理改变无差异，但前者EB病毒的检出率高于后者[7]。本组2例患者EBV均为阴性。

NK/T细胞淋巴瘤需与以下几种疾病相鉴别。①结节性脂膜炎：好发于青年女性，皮下结节成批发作，结节疼痛显著，有发热等全身症状。组织病理表现为脂膜炎。②皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：常只侵犯皮下脂肪，呈叶性脂膜炎样改变，易于形成肉芽肿样损害，核碎屑易见。瘤细胞通常表达成熟T细胞的免疫表型，如CD3、CD8，而很少表达NK细胞相关抗原CD56。③结节病：一种全身性肉芽肿病，累及皮肤和内部器官，如肺、纵隔及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统等。皮肤表现常为丘疹、结节、斑块样，以面部和四肢伸侧多见。④真菌性肉芽肿：多见于免疫力低下人群或有特殊接触史的人群。病程缓慢，多伴有发热、发力等。皮疹表现多样，肉芽肿样损害多见。⑤卡波西肉瘤：好发于艾滋病等免疫功能缺陷患者，为躯干、头面和上肢红色或紫红色斑疹或丘疹，之后可增大为结节或斑块，口腔、眼结膜亦可受累。⑥蕈样肉芽肿：起源于记忆性辅助T细胞的低度恶性的皮肤T细胞淋巴瘤，病程呈慢性渐进性，初期为多种形态的红斑和浸润性损害，晚期可累及淋巴结和内脏。主要依靠病理与结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤鉴别。

原发于皮肤的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤预后差，对化疗不敏感，对传统CHOP方案反应差，中位生存时间小于12个月，提示预后差的最重要因素为出现皮肤外的累及。仅限于皮肤病变的患者中位生存时间为27个月，而具有皮肤和皮肤外病变的患者中位生存时间为5个月。目前治疗方法有以环磷酰胺、长春新碱、泼尼松为基础的常规或大剂量化疗联合或不联合局部放疗[8]，但由于此类患者数量少，因此对此病的治疗也仅限于个案报道。CHOP方案对此病治疗强度不足，患者通常在治疗期间进展，若接受CHOP方案联合局部放疗5～6个周期，患者有可能达到完全缓解[9,10]。在放化疗达到完全缓解后继以自体造血干细胞移植可明显延长无病生存期[11,12]。

参考文献：

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(收稿日期：2015-09-10)

通信作者：于泳(E-mail: yuyongy@163.com)

基金项目：国家自然科学基金资助项目(31301161，81270603)。