Ilizarov外固定技术在胫骨感染性骨不连治疗中的应用

王书亮，许庆家，朱磊(兖矿集团鲍店煤矿职工医院，山东邹城7353；山东大学齐鲁医院)



Ilizarov外固定技术在胫骨感染性骨不连治疗中的应用

王书亮1，许庆家2，朱磊2(1兖矿集团鲍店煤矿职工医院，山东邹城273513；2山东大学齐鲁医院)

摘要：目的观察Ilizarov外固定技术在胫骨感染性骨不连中的应用效果。方法37例胫骨感染性骨不连患者，控制感染和消灭创面后均接受Ilizarov外固定技术治疗，采用Johner-Wruh标准评定疗效，手术前后对胫骨骨性功能、膝关节和踝关节功能进行评分。结果37例胫骨感染性骨不连患者术后疗效优25例、良8例、差4例，优良率89.2%。手术前后膝关节HHS评分分别为(59.8±10.2)、(86.3±9.3)分，踝关节Baird-Jackson评分分别为(61.4±8.7)、(85.8±7.9)分，骨性功能评分分别为(57.6±12.5)、(87.9±11.2)分，治疗前后比较，P均<0.01。结论Ilizarov外固定技术应用于胫骨感染性骨不连治疗效果好。

关键词：Ilizarov外固定技术；骨不连；胫骨感染

临床处理胫骨缺损、骨不连的常用方法是借助显微外科的带供血血管骨移植或局部大段游离骨移植，两者均因医源性自体损伤而存在争议。寻找简便有效的胫骨感染性骨不连的治疗方式，是创伤骨科研究的热点[1]。Ilizarov外固定支架能维持骨架稳定，并通过体外骨端滑移促进骨和软组织的重建愈合[2]。本研究在胫骨感染性骨不连治疗中应用Ilizarov外固定技术，效果满意，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月～2014年1月就诊于兖矿集团鲍店煤矿职工医院的胫骨感染性骨不连患者37例，其中男28例、女9例，年龄17～49(34.1±3.7)岁，Gustilo-AndersonⅢB型31例、ⅢC型6例，32例已接受2次以上手术、5例接受1次手术治疗，交通伤18例、重物砸伤15例、爆炸伤4例，胫骨上段5例、中段14例、下段18例，均伴骨外露和不同程度的局部软组织缺损，缺损范围4 cm×4 cm～13 cm×17 cm。3例伴局部窦道形成，创面分泌物培养获得鲍曼不动杆菌17株、阴沟肠杆菌7株、粪肠球菌8株、铜绿假单胞菌5株。自受伤到接受本次治疗时间3～11(5.6±1.2)个月。

1.2 Ilizarov外固定技术应用方法手术分两期完成，首期手术要点在于控制感染和消灭创面。常规消毒、铺巾，麻醉成功后，先拆除原有的夹板、石膏之类外固定器，或沿原手术切口逐层分离至病变部位，显露内固定器械并移除，彻底清除断端坏死骨及软组织，清除窦道，打通骨断端髓腔，并予双氧水、活力碘和0.9%氯化钠溶液反复冲洗，更换普通组合式外固定支架作为过渡期固定装置。用局部皮瓣、肌皮瓣或游离皮瓣修复创面。11例感染严重者应用VSD覆盖创面，并予生理盐水500 mL+庆大霉素16万U冲洗，早晚各1次，保持持续负压吸引，待控制感染后行皮瓣移植术，确保创面软组织覆盖血供良好。常规于骨断端放置1 g万古霉素。创面软组织修复完毕，感染完全控制后，可行二期手术。手术时先拆除普通组合式外固定支架，改用Ilizarov外固定架，选择直径1.5 mm的克氏针为固定针，根据骨折稳定的需要确定固定环和克氏针的数量及平面。所有患者选择胫骨近端2个环+远端2个环、截骨形成的滑移骨段用2枚克氏针和1枚半针固定骨推移端、跟骨1个半环外固定。推移端通过调节螺母调整，足下垂用拉伸器固定。复查固定满意，反复冲洗创面，留置橡皮引流条引流，无菌敷料覆盖，包扎。

1.3术后处理及观察方法术后密切观察患者皮温、颜色、弹性、感觉和运动，抗生素治疗2周。10 d后开始骨段滑移，每天4～6次，间隔4～6 h，延长速度为0.6～1.0 mm/d。每2周复查骨滑移进度和骨痂密度，若骨痂生长不良应减慢搬运速度，并观察小腿力线，了解是否偏移胫骨轴线，防止畸形产生。骨段滑移到预定位置后，继续加压至两侧的钢针轻度变形，维持张力带架固定做功能锻炼。改每周复查X线片，骨痂愈合可拆除外固定架，改石膏保护2～3个月，5个月后新生骨痂完全矿化可拆除。若骨滑移会师后对合欠佳或愈合不满意，可予会师手术干预，清理断端瘢痕组织，植骨继续加压固定，促进骨断端愈合。术后随访1～3年，观察治疗效果，手术前后对胫骨骨性功能、膝关节和踝关节功能进行评分。

2结果

37例患者手术时间63～85(70.2±4.3)min，住院时间1～5(2.8±1.2)个月，骨牵移长度4～12(5.1±2.3)cm，牵移骨痂矿化时间11～19(12.5±3.1)周，外固定拆除时间7～21(8.3±2.6)个月。所有患者随访时间为12～36(15.6±3.4)个月，患肢均获得骨性愈合，时间7～18(9.7±3.1)个月。采用Johner-Wruh标准评定疗效，优25例、良8例、差4例，优良率89.2%。患者在骨延长过程未出现神经血管并发症，13例出现针道渗液、红肿现象，经局部换药后好转，无骨髓炎发生。手术前后膝关节HHS评分分别为(59.8±10.2)、(86.3±9.3)分，踝关节Baird-Jackson评分分别为(61.4±8.7)、(85.8±7.9)分，骨性功能评分分别为(57.6±12.5)、(87.9±11.2)分，治疗前后比较，P均<0.01。

3讨论

感染性骨不连同时存在骨感染和骨不连，最常发生于胫骨，这与胫骨前侧缺乏足够软组织覆盖的解剖特点有关，临床上通过典型病史和X线、CT或MRI检查可明确诊断[3]。有研究[4]把胫骨缺损4 cm和腓骨是否完整作为分类标准并指导胫骨感染性骨不连的临床治疗。骨移植法存在一定局限性，如手术创伤大、术后为避免再骨折而长期制动、术后愈合延迟、畸形愈合、不愈合及移植骨硬化吸收等，且有较多的并发症[5]。

Ilizarov外固定技术现广泛应用于畸形矫正、肢体延长、骨不连、骨缺损的治疗。技术的原理是在张力-应力的刺激下，细胞繁殖和组织生成更加旺盛，骨折间隙的弹性微动和轴向加压刺激成骨[6]，优点突出[7]。本研究除Ilizarov外固定技术外还采用了VSD技术。VSD负压引流促进创面局部血液循环，增加感染区域抗生素含量，加强杀灭细菌的能力；及时稀释细菌并排除细菌及分泌物，使密闭的创面更干净、不存留积液，无需换药而减少再次污染的机会；减轻局部组织水肿，加速创面愈合[8]。本组病例均采用二期手术，先控制感染再处理骨缺损，治疗效果满意，胫骨骨性功能、膝关节和踝关节功能评分显著提高。

在治疗过程中需要注意[9]：把握手术适应证与禁忌证，Ilizarov外固定技术适用于经历多次手术拒绝皮瓣或植骨者，而高龄或干骺段广泛感染为禁忌证。术前应针对不同个体制定个体化的治疗方案，明确病灶清除长度，对感染骨骼的处理坚持宁多勿少的原则，必要时术前行窦道美蓝造影，并设置好外固定架的参数。术中同时注意勿损伤胫后血管，减少骨膜剥离，确保骨膜的完整。术后保持创面洁净，避免再次感染。定时复查X线片观察骨生长状况，避免搬运过慢致骨痂矿化过早或搬运过度致骨痂生长不良。

Ilizarov技术也有一定的缺陷，如疗程较长，患者需长时间保持钉道干燥防止松动或感染；骨端对接时可能出现对接不准或软组织嵌顿，引起延迟愈合或不愈合；推移过程中可能出现腓总神经受损引起足下垂等并发症[10]，需要在临床处理过程中引起重视。

参考文献：

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[10] 赵志明，刘鹏，于桂泳，等.Ilizarov技术结合Taylor外固定架治疗创伤后胫骨远端缺损合并马蹄内翻足疗效观察[J].山东医药,2014,54(48):69-71.

(收稿日期：2015-07-16)

中图分类号：R619

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)11-0084-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.033

通信作者：王书亮(E-mail：sdfoot@163.com)