急诊内镜下治疗消化性溃疡合并出血45例临床分析



急诊内镜下治疗消化性溃疡合并出血45例临床分析

贺道兴1, 汪小燕2, 刘有理1

(安徽省宣城市人民医院, 1. 消化内科; 2.急诊科, 安徽 宣城, 242000)

关键词:内镜治疗; 消化性溃疡; 出血

出血是消化性溃疡最常见的并发症，发病的主要部位是胃和十二指肠，其临床症状主要为呕血、黑便或血便。消化性溃疡合并出血通常发病急，病程进展快，病情严重，病死率可达4%～12%[1-2]。目前临床治疗手段主要包括药物治疗、介入治疗、内镜下治疗、三腔二囊压迫止血、手术治疗等[3]。内镜在临床检查中已有较长的历史，一直是消化性溃疡合并出血的首选检查方法[4]。内镜止血治疗包括注射治疗、喷洒药物、机械止血、热凝治疗和联合止血[5]。本文对45例消化性溃疡合并出血患者采用内镜下注射联合金属夹止血治疗，观察临床疗效和安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年12月-2015年5月在安徽省宣城市人民医院就诊的消化性溃疡合并出血患者45例，其中男34例，女11例；年龄21~82岁，平均(55.3±5.14)岁。均签署知情同意书；Forrest分级表现为Ⅰa级2例，Ⅰb级16例，Ⅱa级19例，Ⅱb级8例。

1.2器械、药品准备

器械准备：Olympus GIFQ260 内镜、Olympus GIFH 260 内镜；Olympus注射针(NM-400L); 透明帽(D-201); Olympus HX-610-135金属夹；COOK六连环静脉套扎器；麻醉机；床旁监护仪; Olympus热止血钳(FD-410R)；医用注射器等。

药物准备: 1∶10 000肾上腺素生理盐水溶液; 8%去甲肾上腺素溶液；无水乙醇等。

1.3方法

1.3.1术前准备：所有患者于入院24 h内进行内镜检查，并进行止血治疗。术前常规完善心电图、胸片检查；建立有效静脉通道并保持输液通畅；了解患者的心理状况，消除患者的恐惧心理，若患者存在烦躁不安表现，可由麻醉师给予镇定处理；术前给予口服消泡剂(严重呕血及存在休克表现患者除外)；针对失血性休克患者开放深静脉通道，积极输血、扩容。

1.3.2手术方法：常规监护、吸氧及保持静脉通道下胃镜检查，内镜前端置透明帽。仔细检查，及时准确发现出血病灶，针对ForrestⅠ级溃疡出血，常因胃腔内大量积血及活动性出血而无法辨别出血灶，需使用去甲肾上腺素液反复冲洗并及时吸引，同时使用透明帽压迫可疑出血部位协助查找出血灶。由内镜活检孔插入注射针，在出血血管周边约1~2 mm分四象限，每点分别注射约1~2 mL去甲肾上腺素，最后血管残端处给予直接注射约2 mL, 总量10 mL左右。根据Forrest分级必要时联合金属夹、套扎器止血，观察无活动性出血退镜。退镜前尽量吸净胃腔内积血。

1.4疗效判断

显效：治疗后12~24 h后呕血停止，休克纠正，36~48 h后黑便停止；有效：36 h后呕血停止，血压稳定，72 h后黑便停止；无效：72 h后仍然有呕血和黑便，血压波动。

2结果

患者经内镜下注射联合金属夹止血处理后，显效45例。初步止血成功率达100%。其中1例(男，62岁)在首次止血治疗成功后第3天，过量进食并活动后再次呕血。常规质子泵抑制剂(PPI)治疗12 h后，胃镜复查未见活动性出血，原出血病灶仍可见血管残端，再次注射约3 mL肾上腺素液，至出院未再发出血；1例患者(男，82岁)首次止血成功后第5天，进食后再次出血，二次内镜下注射治疗止血成功。其他患者未见不良反应。

3讨论

消化性溃疡出血约占上消化道出血的50%，上消化道出血病死率达10%~14%[6]。无症状性溃疡常以出血为首发症状而就诊，统计[7]表明, 65%的老年人发生的上消化道出血为消化性溃疡所致。随着内镜技术的迅猛发展及日益成熟，其在临床上的应用越来越广泛，明显改善消化性溃疡出血的预后。刘靖正等[8]研究显示，对104例消化性溃疡出血患者进行内镜下止血治疗，总有效率99.04%, 术后随访4.2个月，患者复查内镜均无再出血。内镜治疗首次止血成功后，应反复冲洗并吸净胃腔积液，判断是否存在其他出血病灶；术后监测血常规、粪便隐血等，若再次出血可给予PPI制剂静滴，及时对症治疗。

国际共识[9]建议对急性非静脉曲张性上消化道出血患者在早期(24 h内)进行内镜治疗。临床研究[10-11]显示，对该病进行内镜治疗的止血成功率为80.7%，再出血率为15.2%, 总有效率为92.4%, 国内外文献报道的内镜下止血有效率基本一致。目前公认的内镜治疗指征是Forest Ia～Ⅱb出血病变，即活动性出血和血管显露，而对低危黑色基底或基底洁净者不主张进行内镜治疗，因此中国推荐对Forest Ia～Ⅱb出血病变均行内镜治疗[5]。内镜治疗须具有足够内镜检查经验(操作内镜检查5年以上)的医师完成。

临床上最常用的内镜下止血措施为注射止血。国外资料[12]报道内镜下注射止血的成功率达94.8%以上。国内研究[13]显示内镜下于局部黏膜注射1∶10 000肾上腺素，可快速收缩血管，促进血小板聚集和血栓的形成；局部注射还引起黏膜下组织肿胀，压迫微小血管，使出血减缓或停止，即时止血率达92.75%, 有效止血率为85.51%。穿孔是内镜下注射治疗最常见的并发症，特别是十二指肠病变，注射过深或剂量过大等会导致穿孔，术后须严密监测患者的生命体征、腹部体征变化，若发现穿孔，及时联系外科给予腹腔镜协助治疗。本研究采用内镜下注射联合金属夹止血治疗消化性溃疡合并出血患者45例，全部显效，初步止血成功率达100%，且未见并发症。

对于重症消化性溃疡患者，单纯的内镜下注射止血通常成功率比较低，需联合应用电凝、金属夹、钛夹等措施进行治疗[14]。许玉花等[15]对26例急性消化道出血患者行内镜下药物联合金属夹治疗，首次止血成功率100%且无穿孔等并发症，本研究结果与其一致。术后应常规禁食24 h，若无再次出血，可给予温凉半流质饮食48 h, 避免剧烈活动。本研究中2例患者因术后饮食不当而引发再次出血，经二次治疗后，均止血成功，未见明显并发症。此外，内镜下注射、喷洒药物及机械止血等技术要求难度不高，熟练掌握内镜检查技术的医师均可独立操作。

参考文献

[1]Sung J J. Marshall and Warren Lecture 2009: peptic ulcer bleeding: an expedition of 20 years from 1989-2009[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25(2): 229.

[2]陈灏珠. 实用内科学[M]. 14版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 1866.

[3]覃桂聪. 急性上消化道出血的治疗新进展[J]. 广西中医药大学学报, 2015, 01: 78

[4]任正康. 观察内镜注射治疗消化性溃疡合并出血的疗效[J]. 中国现代药物应用, 2012,6(11): 25

[5]张静, 张佳莹, 丁士刚, 等. 内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的临床价值[J]. 北京大学学报(医学版), 2012, 44(4): 582.

[6]李兆申. 消化性溃疡出血的Forrest 分级与内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(11): 601.

[7]鲍军, 赵艳军, 李学良. 老年急性非静脉曲张性上消化道出血临床特点分析[J]. 实用老年医学, 2008, 06: 444.

[8]刘靖正, 周平红, 姚礼庆, 等. 内镜下治疗结直肠出血的临床疗效[J]. 中国消化外科杂志, 2013, 12(12): 952.

[9]Barkun A N, Bardou M, Kuipers E J, et a1. International consensus recommendations on the management of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101.

[10]Elmunzer B J, Young S D, Inadomi J M, et al. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers[J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103(10): 2625.

[11]Travis A C, Wasan S K, Saltzman J R. Model to predict rebleeding following endoscopic therapy for non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage[J]. J Gastroen Hepatol, 2008, 23(10): 1505.

[12]黄海燕, 周剑锋, 吴祥, 等. 内镜下电凝与钛夹联合注射血凝酶治疗重症消化性溃疡出血的疗效比较[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(12): 1310.

[13]张东伟, 许树长, 王志荣, 等. 内镜下金属钛夹与注射止血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血疗效观察[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27(9): 931

[14]李新龙. 内镜下注射止血联合药物治疗消化性溃疡出血76例临床疗效观察[J]. 中国实用医药, 2013, 7(27): 177.

[15]许玉花, 郭继中, 王辉. 内镜下止血治疗老年急性上消化道出血26例[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(13): 1426.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524321)

收稿日期:2015-10-20

中图分类号:R 573.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-143-02

DOI:10.7619/jcmp.201601052