适形放疗同步吉西他滨联合奥沙利铂化疗治疗28例局部晚期胰腺癌的临床观察



适形放疗同步吉西他滨联合奥沙利铂化疗治疗28例局部晚期胰腺癌的临床观察

周雪峰, 潘骥群, 季祥, 何玉峰, 鲁光平

(江苏省东台市人民医院 肿瘤科, 江苏 东台, 224200)

关键词:局部晚期胰腺癌；同步放化疗；三维适形放疗；奥沙利铂；吉西他滨

消化系统恶性肿瘤中，胰腺癌比较多见，占多发恶性肿瘤的1%～2%，它的预后在恶性肿瘤中是最差的病种之一，其5年生存率仅为1%～4%[1]。胰腺癌的早期表现往往不明显，大多不能早发现，因此手术切除率低，仅为10%～15%[2]。90%以上的局部晚期胰腺癌患者在明确诊断1年内死亡，中位生存时间一般6个月左右[3-4]。含吉西他滨的化疗方案同步放疗可以提高晚期胰腺癌的中位生存率，还能减轻疼痛，从而提高患者生活质量。本科应用适形放疗同步吉西他滨联合奥沙利铂化疗治疗晚期胰腺癌，取得了满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2008年1月—2013年2月28例局部晚期的胰腺癌患者，其中男17例，女11例，年龄43～72岁，中位年龄62岁。所有患者均经过病理或增强CT、MRI、ERCP、CA199等辅助检查确诊，卡氏评分≥70分；治疗前骨髓的功能情况、心肺功能情况基本正常，且肝肾功能正常，不可以手术切除；病灶可以测量和评价，预计生存期超过3个月，另外近1个月没有进行过任何化疗药物治疗。按UICC分期均为Ⅲ期。有病理学患者11例，其中导管细胞癌6例，腺泡细胞癌3例，胰岛细胞癌1例，未分化癌1例，另外17例患者无病理学依据。全组28例中，22例(78.6%)出现不同程度腰背部疼痛，5例(17.9%)出现梗阻性黄疸。

1.2放疗方法

患者取仰卧位，双手交叉放置，位于头上，采用真空体膜固定位置，在模拟定位的过程中，参照移动激光标化出患者、体模及治疗床的相对位置，确保三者有相对固定的关系。采用增强CT扫描需要治疗的部位，扫描病灶采用5 mm层距扫描，且扫描范围达到病灶上下5 cm区域。CT扫描结束后，将影像资料导入三维治疗计划系统，采用三维立体的方法重建。在电脑中勾画大体肿瘤体积(GTV)，GTV范围包含增强CT上显示的肿瘤病灶以及病灶外周肿大淋巴结，计划靶区(PTV)为GTV外缘再外扩1 cm，所有PTV均达到90%等剂量曲线包括。运用VENUS三维适形治疗计划系统进行运算，运算的结果通过模拟定位机验证，确定照射野是否准确无误，最后适形放射治疗采取多叶准直器技术进行。一般肿瘤的总量为DT 60～70 Gy，每次2 Gy，每天1次，每周5次。

1.3化疗办法

① 适形放射治疗的同时采取2周期的化疗，方案是：吉西他滨1 000 mg/m2, 加入生理盐水100 mL中，静脉滴30 min. d l、d 8; 奥沙利铂130 mg/m2, 加入葡萄糖溶液500 mL中，静脉滴2 h以上，d 1; ② 在整个放射治疗完成后，再连续化疗2个周期的GemOx方案，每3周重复1次化疗。

1.4疗效评估

疗效评价标准采用的是WHO 1981年制定的实体瘤治疗的评价标准：完全缓解(CR)：肿瘤全部消失至少稳定4周以上，且无新病灶出现；部分缓解(PR)：肿瘤退缩≥50%至少稳定4周且无新病灶出现；无变化(NC)：肿瘤退缩<50%或变大<25%；病变进展(PD)：肿瘤变大≥25%或新出现病灶。以CR十PR为有效率(RR)，评判指标根据临床症状、体征、CT、MRI等综合判断。

运用国际通用的NRS评分标准来判断疼痛是否缓解。NRS评分：0表示没有疼痛，10表示剧烈疼痛，1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛。NRS评分下降说明疼痛控制较好，NRS评分为0说明疼痛缓解，NRS评分1～3分说明部分缓解。患者对疼痛的描述是NRS的主要来源，是患者对疼痛的认知和表达以及主观感受。

2结果

全组病例28例，均完成DT 60～70 Gy放疗和4个周期的GemOx方案化疗，共随访28例，随访率100%。28例患者化疗及放疗结束后1～3个月复查增强CT或MRI，其中完全缓解(CR)1例(3.6%)，部分缓解(PR)11例(39.3%)，稳定(SD)15例(53.6%)，进展(PD)1例(3.6%)，有效率(RR)为42.9%。生存期为6个月者占85.7% (24/28)，12个月者占57.1% (16/28)，24个月者占10.7%(3/28)。中位生存12.2个月。

本组28例，阻塞性黄疸患者5例，其中3例行PDCD或胆管引流，采取放置胆管支架进行治疗，治疗后黄疽缓解。其中有2例未行黄疽引流，行同步放化疗后黄疸消退1例(50%)。全组中胰腺癌伴发腹背部疼痛22例，经过放化疗后疼痛完全缓解12例(54.5%)，疼痛部分缓解9例(40.9%)，无效者1例(4.5%)，对疼痛的缓解率达95.5%。经过治疗有21例(75.0%)患者Karnofsky评分升高20分以上。

毒副反应方面，发生恶心、呕吐15例(53.6%)，其中I、Ⅱ度12例(42.9%)，Ⅲ度3例(10.7%)。出现白细胞下降18例(64.3%)，其中I、Ⅱ度14例(50%)，Ⅲ度4例(14.3%)。血小板下降10例(35.7%)，其中Ⅲ度3例(10.7%)，Ⅳ度1例(3.6%)。

3讨论

局部晚期胰腺癌患者一般很难行手术切除，采取放化疗是提高生存率的主要手段。由于胰腺癌易发生转移，单纯局部放疗不能有效地改善生存率。对于局部晚期胰腺癌，有多种治疗方法，但是同期放化疗已经成为此研究领域的热点。

胰腺周围的器官，如肝脏、肾脏、脊髓、胃、十二指肠等耐受放疗的剂量低，普通放疗的照射野大，放疗反应一般较重，提高根治剂量很难。而三维适形放疗是在CT下定位，采用的是等中心非共面照射技术，采取高剂量放疗照射肿瘤的时候，肿瘤边缘的剂量下降迅速，胰腺周围的正常组织大多仅受到可耐受的低剂量照射，因此提高肿瘤患者的局部控制率及生存率是可能的，而且毒副反应较轻。另一方面，胰腺癌侵犯腹腔神经丛和胰头神经丛很常见，往往会造成无法耐受的腰腹疼痛，因此局部放疗对减轻局部疼痛具有非常重要的意义。

吉西他滨是胞嘧啶核苷类似物，治疗时DNA的复制与修复受到抑制，而且人胰腺癌细胞放疗采用吉西他滨作为潜在增敏剂，1996年美国FDA[5]发布标准将以吉西他滨为主的化疗方案运用于胰腺癌的化疗，经过治疗后，客观反应率仅为5.4%，但是临床获益率可高达24%。奥沙利铂出现在顺铂、卡铂之后，是第3代铂类化合物，它抑制DNA的作用更强，但是消化道反应和肾脏毒性均比顺铂低，骨髓抑制作用比卡铂低[6]。

本研究表明，三维适形放疗联合GemOx方案化疗治疗局部晚期胰腺癌，能较好地减轻局部疼痛和控制肿瘤，提高生活质量，提高患者的生存率，毒副反应也能够耐受，值得推广应用。

参考文献

[1]Freelove R, Walling A D. Pancreatic cancer: diagnosis and management[J]. Am Fam Physician, 2006, 73(3): 485.

[2]张鼎儒, 李鸿波, 陈剑, 等. 吉西他滨联合三维适形放疗治疗局部晚期胰腺癌疗效观察[J]. 现代肿瘤医学, 2011, 12(12): 2502.

[3]汤钊猷. 现在肿瘤学[M]. 上海: 上海医科大学出版社, 2003: 1133.

[4]刘振华. 肿瘤预后学[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 1995: 504.

[5]Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as fist-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial[J]. J Clin Oncol, 1997, 15(6): 2403.

[6]郑宇, 潘宏铭, 楼海舟, 等. 硫酸镁预防奥沙利铂神经毒性的临床观察[J]. 实用肿瘤杂志, 2004, 19(2): 154.

基金项目：江苏省盐城市医学科技发展计划项目(YK2012073)

收稿日期:2015-10-20

中图分类号:R 735.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-083-02

DOI:10.7619/jcmp.201601026